You are on page 1of 24

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis
Definiție: M.G. este o boală autoimună care se
manifestă prin oboseală musculară variabilă pe
parcursul zilei, fatigabilitatea accentuându-se la efort
și ameliorându-se la repaus. Miastenia a fost
descrisa pentru prima data de către Thomas Willis în
1972.
M.G.este caracterizată de sinteza de autoanticorpi
îndreptați contra receptorului de acetilcolină, situat
pe membrana fibrei musculare striate, care participă la
contracția musculară.
 Miastenia gravis este o maladie relativ rară-1/40.000
și poate debuta la orice vârstă, mai frecvent între 35-
50 ani. Femeile sunt mai afectate decât bărbații, cu un
raport de 6:4.
 PATOGENIE:
Mecanismul de apariție a contracției musculare: fibra
musculară striată își primeste inervația prin intermediul
joncțiunii neuromusculare, alcătuită din membrana
presinaptică (butonul terminal al axonului neuronului
motor periferic), membrana postsinaptică
(membrana fibrei musculare) și fanta sinaptică. Pe
membrana presinaptică există veziculele cu
acetilcolină, iar pe membrana postsinaptică- receptorii
acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre
membrana presinaptică, are loc eliberarea veziculelor
de mediator în fanta presinaptică și acetilcolina
difuzează spre receptorii ACh, provocând deschiderea
canalelor ionice și generarea potențialului de acțiune
muscular. După realizarea acțiunii sale, acetilcolina
este hidrolizată de către acetilcolinesterază.
 M.G.: apar anticorpi anti-receptor de ACh→ reducerea
numărului de receptori ACh cu alterarea acțiunii
acetilcolinei. Anticorpii anti AChR sunt prezenți în
aproximativ 80-90% din cazuri de miastenie gravis.
 Există și forme seronegative, fără anticorpi anti-AChR
detectabili (miastenia gravis seronegativă). La acești
pacienți se depistează alte tipuri de anticorpi:
anticorpii anti-MuSK (antitirozinkinază din fibra
musculară), antititin, antiRIR.
 Natura autoimuna a miasteniei este confirmată și prin
asocierile frecvente dintre miastenie și alte boli
autoimune (tiroidita autoimună, lupusul eritematos
sistemic, artrita reumatoidă, vitiligo ș.a.)
 Etiologia: necunoscută.
O serie de medicamente pot precipita si agrava
miastenia gravis, acestea având contraindicații
relative:
 Antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina,
eritromicina, ampicilina)
 Beta-blocantele (propanolol)
 Litiul
 Procainamida
 Verapamil
 Quinidina
 Clorochin
 Anticolinergicele (trihexifenidil)
 O serie de anestezice generale
 Benzodiazepine
Tabloul clinic:
 Principala manifestare a miasteniei gravis este
slăbiciunea musculară-fatigabilitatea la
nivelul musculaturii striate, ce poate afecta
toate grupurile musculare- miastenia gravis
generalizată sau formă localizată la nivelul
musculaturii oculomotorii extrinseci: miastenie
oculară.Musculatura bulbară este afectată în
forme severe de boală.
 Variabilitatea slăbiciunii musculare-
caracteristica esențială a miasteniei:
fatigabilitatea musculară în M.G. este mai
pronunțată seara și poate lipsi dimineața, la
trezire.
 Simptomul dominant- oboseala musculară, care se
accentuează la cel mai mic efort, variabilă în cursul
zilei- mai bine dimineața, agravată seara, dispare
sau se ameliorează la repaus sau după injectarea
de miostin.
 Debut- insidios, după forma de debut poate exista :
-o formă cefalică- oftalmoplegie inegală, parțială-
diplopie, ptoză palpebrală, pareze diferite și
disparate de oculomotori, fără modificări pupilare
-voce disfonică, nazonată
-dificultate de masticație, căderea
mandibulei în forme avansate
-dipareză facială, cu facies obosit
-tulburare de deglutiție cu refluarea
lichidelor pe nas
-forma spinală- fenomene miastenice la musculatura membrelor
-cap balant prin slăbirea musculaturii cefei
-la membre- fatigabilitatea se vede cu ocazia unor
activități care impun mișcări repetate- dificultate la mers, la
schimbări de poziție, la cărarea unor greutăți
-nu există modificări de ROT, de sensibilitate
FORME CLINICE:
1. Forma cu predominanță oculară
2.Forma generalizată
3.Forma neonatală- la copiii născuți din mame miastenice, prin
anticorpi transmiși la făt, se remite
4.Forma congenitală
5.Forma juvenilă
6.Criza miastenică-necesită asistență respiratorie de urgență,
trebuie diferențiată de criza colinergică, prin supradozare de
medicație anticolinesterazică
 Cuantificarea deficitului miastenic se face prin
calcularea scorului miastenic.
 Clasificarea M.G. în funcție de gravitate se face
cu scala Osserman

 Boala poate progresa în săptamâni sau luni, o


formă oculară se poate transforma în formă
generalizată :dacă M.G. se prezintă inițial cu
simptome oculare, slăbiciunea musculară
progresează-după 2 ani- ulterior distal,
implicând musculatura facială, bulbară,
tronculară și a membrelor inferioare. Mai rar,
fatigabilitatea se poate limita la musculatura
oculară pentru perioade de luni sau ani de zile.
 Risc în miastenie: afectarea musculaturii
respiratorii, cu insuficiență respiratorie acută
(poate fi letală): CRIZA MIASTENICĂ, care
poate fi precipitată de infecții intercurente,
administrarea de medicamente contraindicate.
 Evoluție:
-remisiile spontane în M.G.sunt rare.
-simptomatologia poate fi controlată terapeutic
-forma oculară se poate generaliza
 Diagnostic:
1.imunologic- determinarea Ac anti AchR, anti
Musk, anti RIR, anti- titin
 Depistarea anticorpilor în serul pacientilor cu miastenie gravis
este o metodă de diagnostic valoroasă, dat fiind prezența
acestor anticorpi la 80-90% din pacienți.
 Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR) - testul
este pozitiv la 74% din pacienți. Anti-AChR sunt mai frecvent
depistați la pacienții cu miastenie generalizată (80%) și doar la
50% din pacienții cu forma oculară pură. Rezultatele fals
pozitive pot fi obtinute în caz de sindrom Lambert-Eaton, timom
fără miastenie, cancer pulmonar cu celule mici.
 Anticorpii contra fibrei striate - sunt prezenți la 84% din pacienții
cu timom mai tineri de 40 de ani și mai rar la pacienții fără
timom.
 Anticorpii contra tirozin kinazei musculare - Aproximativ
jumătate din pacienții seronegativi (fără anti-AChR) sunt pozitivi
pentru anti-MuSK. Acești pacienți pot reprezenta un grup
distinct al miasteniei, demonstrând unele particularități clinice.
Pacienții cu anti-MuSK pozitivi tind a avea simptome bulbare
mai severe, asociate cu atrofie facială și a limbii. De asemenea,
răspunsul terapeutic la tratamentul cu inhibitor de colinesterază
este nemulțumitor.
2.Investigatiile imagistice
 Tomografia computerizată a mediastinului este
obligatorie pentru identificarea timomului.
Persistența timusului (care normal involuează)
pare a fi implicată în mecanismul de declanșare
a procesului autoimun.

3.Examenul electrofiziologic
 Electromiografia -decelează defectul de
transmitere la nivelul joncțiunii neuro-musculare
:
- stimularea nervoasă repetitivă
- electromiografia de fibră unică- mai sensibil
 Testul cu edrofoniu (Tensilon) sau cu miostin:
 Edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al
acetilcolinesterazei, cu acțiune scurtă, care
ameliorează forța musculară la pacienții cu miastenie
gravis→ se utilizeaza ca metoda de diagnostic în M.G.
 Pentru realizarea testului este necesară aprecierea
forței musculară (ptoza palpebrală sau strângerea
mâinii) înainte și după administrarea edrofoniului (risc
de bradicardie sinusală, se administrează asociat cu
atropină).
 aceste preparate pot ameliora forța musculară și în
caz de: scleroză laterală amiotrofică, polimiozită și
unele forme de polineuroneuropatii.
 Diagnostic diferențial M.G.:
 Scleroza laterală amiotrofică (SLA)
 Sindromul miastenic Lambert-Eaton
 Glioamele de trunchi cerebral
 Scleroza multiplă
 Patologia tiroidiană- hipertiroidia
 Dermatomiozita/polimiozita
 Tromboza arterei bazilare
 Sindromul Tolosa-Hunt
 Tratamentul M.G.
1.Inhibitorii acetilcolinesterazei
2. Terapia imunomodulatoare =imunosupresive
-Insuficiența de acetilcolină este combătută
prin acțiunea pe acetilcolinesterază, pentru a o
inhiba: medicație anticolinesterazică.
Preparatele din grupul inhibitorilor AChE
utilizate în miastenia gravis sunt piridostigmina
(Mestinon, Kalimin) si neostigmina
(Prostigmina).
-Corticoterapie prelungită- prednison
 azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida,
micofenolat, rituximab-utilizate atunci când este
necesara terapia imunomodulatoare.
 O alternativă la tratamentul medicamentos este
plasmafereza, care acționează prin eliminarea
anticorpilor și complexelor imune din serul
bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza în special
în perioada pre- și postoperatorie la pacienții cu
miastenie gravis sau în criza miastenică.
 imunoglobulina intravenoasă
 Tratamentul chirurgical al miasteniei se
utilizează la pacienții cu timom sau hiperplazie
a timusului.
 Timectomia trebuie realizată la toți pacienții cu
timom si cu miastenie generalizată. Remisiile
induse de timectomie sunt mai frecvente la
pacienții tineri tratați chirurgical. Rata de
remisie crește odată cu timpul, atingând 40-
60% la 7-10 ani după intervenție.

You might also like