Cornellia Agnes F.P.

Faradilla Bianca Sherly

No Nama Diagnosis Terapi
1 Tn.M Hernia Inguinalis Lateralis dextra - IVFD RL 20 tpm
- Kaltrofen 100mg 1 x supp II
- Posisikan trendelenburg

2 Ny.M Appendicitis akut + sepsis - IVFD Asering 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2x1 g
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Metamizole 3x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
3 An.Z Vulnus laceratum regio palmar sinistra - IVFD RL
- Inj. Cefotaxime 2x500
- Inj. Metamizole 3x1 cc
4 Tn.R Post op hemoroid + observasi - IVFD
perdarahan - Inj. Vitamin K 3x1
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Transamin 3x500 mg
5 An. A Closed Fracture os tibia 1/3 medial - IVFD RL
dextra - Inj. Amikacin 2x500 mg
- Inj. Metamizole 2x1 cc
- Inj. Cefazoline 3 x1 gr
No Nama Diagnosis Terapi
6 Ny.M Ulkus Pedis Regio Plantar Sinistra + DM - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
tipe 2 - Inj. Ciproloxacin 2x400 mg
- Inf. Metronidazole 3x 500mg
- Inj. Ketorolac 3x 30 mg
- Inj. Ranitidine 3x50 mg
 Nama : Ny. M
 TTL/Usia : 1 Juli 1947/71 th
 Alamat : Tanah Merah
 Pekerjaan : tidak bekerja
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Senin 4 Maret 2019 pukul 17.00 WIB
 No. RM : 197316
 Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Senin, 4 Maret 2019 pukul 17.00
WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya
timbul di ulu hati, lama-lama nyeri dirasa berpindah ke sebelah kanan bawah dan
menjalar sampai ke perut kiri bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan makin lama
makin memberat. Pasien merasakan paling nyeri pada perut kanan bawah. Pasien
juga merasa mual dan muntah 1x. Pasien ada riwayat demam selama 2 hari SMRS.
Nafsu makan pasien menurun. BAK dan BAB (+) normal, kentut (+), keputihan (-).
 ANAMNESA
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat operasi (-) • Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat HT (-)
• Riwayat HT : disangkal
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat TB (-) • Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit serupa: (-) • Riwayat TB : disangkal
• Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat Pengobatan : (-)
 Riwayat menstruasi : Pasien menopause sejak 3 tahun yang lalu
 KU : tampak kesakitan

 Kesadaran : compos mentis, GCS 456

 Vital sign :
 TD : 110/70 mmHg

 Nadi : 96 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 37°C

 Saturasi Oksigen : 99%

 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi : Sonor Sonor
 Jantung  S1/S2 regular, murmur (-)
 Paru :
Ves Ves
Ves Ves
Ves Ves
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Genitalia : Tidak dievaluasi
RT : Anal perianal normal, tonus sfingter ani (+) N, ampula rekti (N), mukosa rektum licin (N), massa
rektum (-), benjolan (-), nyeri (-). Pada handscoon feses (-), lendir (-), darah (-)

Ekstremitas: teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,

 Pasien perempuan 71 tahun datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Senin,

4 Maret 2019 pukul 17.02 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3
hari SMRS. Nyeri menjalar sampai ke perut kiri bawah. Nausea (+), vomiting
(+) 1x, anoreksia (+), riwayat febris (+) 2 hari SMRS. Berdasarkan
pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Mc.Burney sign (+), Rovsing sign
(+), Obturator sign (+), rebound tenderness (+), nyeri tekan (+) regio illiaca
dextra, hipogastrik, dan illiaca sinistra.
 Diagnosa primer : suspect Appendicitis akut

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi : -

 Diagnosa banding :
 Diverticulitis

 Peritonitis
 Laboratorium  DL, Kimia Klinik
 Foto Thorax AP
 Foto BOF/LLD
 ITEM NILAI
HASIL SATUAN IITEM HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN]] NORMAL PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap pg/ml Fungsi Hati

Hemoglobin 11,7-15,5 gr/dL AST (SGOT) 22 0-37 U/L

11,5
ALT (SGPT) 13 0-42 U/L
Eritrosit 4,02 3,8-5,2 juta/uL
Fungsi Ginjal
Leukosit 37,8 3,6-11,0 ribu/ uL
Kreatinin 2,36 0.45-0,75 mg/dL
Trombosit 108 150-440 ribu/mm3
Hematokrit 34,2 35-47 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 85,2 70-96 fL
MCH 28,7 26-34 pg
MCHC 33,7 30-36 %
Hitung Jenis Leukosit pg/ml
Basofil 0,20 0–1 %
Neutrofil 95,00 40-70 %
Limfosit 2,33 22-40 %
Eosinofil 0,04 2-4 %
Monosit 2,44 4-8 %
TOTAL SCORE : 9
 Diagnosa primer : Appendicitis akut
 Diagnosa sekunder : Sepsis
 Diagnosa komplikasi : -
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Metamizole 3x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Pro appendectomy