MORNING REPORT

Senin, 5 Februari 2018

dr. Catur Budi Keswardiono, Sp.P

DM : Shindi Yunia Purwanto

OB 25 Januari 2018
no nama gender usia assessment
1 Hasan L 55 CPDP+pneumonia
 SUMMARY
• Tn. Hasan, 55 tahun
• Keluhan utama : Sesak
• RPS: Pasien mengeluh sesak terus menerus sejak 3 hari yang lalu dan
membaik ketika duduk, pasien mengeluh nyeri dada terus menerus sejak 3
hari yang lalu, nyeri menjalar ke belakang (+), menjalar ke rahang (-),
demam (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), BAB (N), BAK
(N), lemas (-), pusing (-)
• RPD: Riwayat diabetes mellitus (+), hipertensi (+)
• R. Pengobatan: -
• RPK : disangkal
• R. Kebiasaan : merokok (-)
• R. Alergi: -
• R. Sosial : -
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sedang GCS : 456
BP : 140/80 mmHg Nadi = 110 RR = 26 Tax : 36,5 0C SpO2 99% (Nasal Canul)
Kepala Conjuctiva Anemic (+) Pupil bulat isokor 3/3 mm , Refleks cahaya +/+
Sclera Icteric (-)
Leher JVP : dBN
Pembesaran KGB (-)

Thorax Ictus cordis tidak teraba

S1 S2 single regular, murmur (–), gallop (-)

Paru Simetris Sonor + + v v Rh - - Wh - -

++ v v -- - -
++ v v -- - -
Abdomen Supel, Bising usus (N), nyeri tekan seluruh lapang (+), meteorismus (-), ascites (-)

Extremities Edema - - anemic - - Warm acral + +

- - - - ++
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

25/1
• GDA 25/1 14.00 = 316 mg/dl
ECG
Foto Thorax

Posisi AP, simetris

Cor : Kesan cardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum
Diagnosa GERD
Ditandai dengan:
Klinis: Heart burn (rasa panas di daerah substernal, regurgitasi, disertai
disfagia). Rasa tidak nyaman di dada seperti angina pektoris, cairan
asam di mulut, cegukan, mual, dan muntah
 Cue Clue PL I.Dx P.Dx P.Therapy P.Mo
And
P.Edu

Perempuan , 48 th GERD Angina EKG Infus NS 20 tpm Keluhan

Klinis: nyeri dada, dada terasa pektoris Foto OMZ 2x1 Vital sign
panas, nyeri epigastrium, mual Dispepsia thorax Istirahat
Gastritis Makan malam paling lambat 3
jam sebelum tidur

Perempuan , 48 th DM Lab DL Infus NS 20 tpm Keluhan

Klinis: poliuri (-), polidipsi (-), GDA Vital sign
polifagia (-) RFT DL
Darah: Hiperglikemi (316 LFT GDA
mg/dl) GDP
TTGO
Kondisi pagi ini (26/1)
• S:nyeri dada (+), nyeri perut (+), perut terasa panas menjalar ke dada,
mual (-)
• O:
• KU= cukup
• GCS=456
• TTV  TD=130/70 , N=80x/m , RR=20x/m , S=36,7 C
• Nyeri perut - + +
- - -
- - -
• GDA: 223