DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

(INTERVENSI KEPERAWATAN)

BY : TRI ARIANINGSIH, S.Kep, Ns

PERENCANAAN MELIPUTI PENGEMBANGAN STRATEGI
DESAIGN UNTUK MENCEGAH, MENGURANGI ATAU
MENGOREKSI MASALAH-MASALAH YANG
DIIDENTIFIKASI PADA DIAGNOSA KEPERAWATAN.

TAHAP PERENCANAAN INI DIMULAI

SETELAH MENENTUKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN MENYIMPULKAN
RENCANA DOKUMENTASI.

PERENCANAAN ADALAH BAGIAN DARI FASE PENGORGANISASIAN

DALAM PROSES KEPERAWATAN YANG MELIPUTI TUJUAN PERAWATAN
DISERTAI KRITERIA HASIL.
TUJUAN DARI PERENCANAAN
 Tujuan dari rencana tindakan keperawatan
dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Tujuan administrasi

2. TUJUAN KLINIK
 1 TUJUAN ADMINISTRATIF

a.Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada

klien atau kelompok.
b. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan
profesi kesehatan lainnya.
c.Untuk menyediakan suatu kriteria guna
penanggulangan & evaluasi keperawatan.
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.
 2 TUJUAN KLINIK
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang
diajarka, diobservasi, dan apa yang dilaksanakan.
c. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai
penanggulangan & evaluasi kepearawatan.
d. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi
individu, keluarga, & tenaga kesehatan lainnya utnuk
melaksanakan tindakan.
 TIPE DOKUMENTASI RENCANA
KEPERAWATAN

1. Traditionally designed care plans

Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga pendekatan
yaitu diagnosa keperawatan, dan intervensi keperawatan atau instruksi
keperawatan.
2. Standarlized care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar praktik
keperawatan dalam pendokumentasian, yaitu :

a. Rencana keperawatan dicetak berdasarkan diagnosa medik atau

prosedur khusus seperti prosedur kateterisasi
jantung,pembedahan,dll. Tipe ini mengantisipasi respons terhadap
prosedur yang dilakukan.

b. Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan.

Hal ini digunakan berdasarkan pengkajian pasien yg mendukung
secara lengkap etiologi dan masalah.

c. Rencana keperawatan dibuat dengan menggunakan standar komputer.

Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat dalam
komputer. Dalam pelaksanaannya, perawat hanya memberikan tanda
terhadap tindakan yang dipilih dari daftar masalah yanga ada.
 LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN

 Untuk mengevaluasi rencana tindakan

keperawatan, maka ada beberapa komponen
yang perlu diperhatikan :
1. Menentukan Prioritas
2. Menentukan Kriteria Hasil
3. Menentukan Rencana Tindakan.
4. Dokumentasi
Tahap 1 : Menentukan Prioritas
Masalah
 Dalam menentukan perencanaan perlu
menyusun suatu “system” untuk
menentukan diagnosa yg akan diambil
tindakan pertama.

 Sistem yg bisa digunakan : hirarki

“kebutuhan manusia"
 AKTUALISASI
DIRI

HARGA DIRI

MENCINTAI DAN DICINTAI

RASA AMAN & NYAMAN

KEBUTUHAN FISIOLOGIS
 Contoh Prioritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow ;

1. Kebutuhan fisiologis; respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,

perawatan kulit, mobilitas, & eliminasi.

2. Kebutuhan keamanan & keselamatan ; lingkungan, kondisi tempat

tinggal, perlindungan, pakaian,

3. Kebutuhan mencintai dan dicintai : kasih sayang, seksualitas, afiliasi

dalam kelompok, hubungan antar manusia.

4. Kebutuhan harga diri : mendapat respek dari keluarga dan perasaan

menghargai diri sendiri.

5. Kebutuhan aktualisasi diri : kepuasan terhadap lingkungan.

Tahap II : Menuliskan Tujuan &
Kriteria Hasil.
 Tujuan klien dan tujuan keperawatan
adalah standar atau ukuran yang
digunakan unutk mengevaluasi kemajuan
klien atau keterampilan perawat.

 Tujuan keperawatan adalah pernyataan yg

menjelaskan suatu tindakan yg dapat
diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat.
 PEDOMAN PENULISAN KRITERIA HASIL
(OUTCOMES)

1. Berfokus pada klien

2. Singkat & jelas

3. Dapat diobservasi & diukur

4. Ada batas waktunya

5. Realistik

6. Ditentukan oleh perawat & klien.

 Pedoman penulisan Kriteria Hasil
berdasarkan “SMART”
S : Spesifik (Tujuan harus spesifik & tidak
menimbulkan arti ganda)
M : Measurable (Tujuan keperawatan harus
dapat diukur, khususnya tentang perilaku
klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan
& dibau)
A : Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R :Reasonable (Tujuan harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
T : Time (Tujuan Keperawatan)
 Manifestasi Terhadap Respon
Manusia
 Penulisan kriteria hasil mencakup semua
respon manusia, yang meliputi :
1. Kognitif (Pengetahuan)
2. Afektif (emosi/perasaan)
3. Psikomotor
4. Perubahan fungsi tubuh

KAPP
TAHAP 3 : RENCANA TINDAKAN
 Rencana tindakan adalah desain spesifik
intervensi untuk membantu klien dalam
mencapai kriteria hasil.

TAHAP 4: DOKUMENTASI
Semua rencana tindakan (Mandiri &
Kolaboratif) dan tindakan yg dilakukan
sebaiknya dilakukan pendokumentasian
 Karakteristik rencana tindakan
keperawatan
1. Konsisten dengan rencana tindakan
2. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
3. Berdasarkan situasi individu klien
4. Digunakan untuk menciptakan
suatu situasi yang aman dan
terapeutik
5. Menciptakan suatu situasi
pengajaran
6. Menggunakan sarana yang sesuai
(ANA, 1973)
 Tipe instruksi keperawatan
 Tipe diagnostik (monitor, observasi, kaji
respon klien)
 Tipe terapeutik (melakukan ROM pasif,
memasang NGT, masase, dll)
 Tipe penyuluhan (penkes, mengajarkan
cara memakai kruk, mengajarkan teknik
nafas dalam)
 Tipe rujukan (konsul ahli diet, konsul
fisioterapi)
 Penulisan intervensi
 Intervensi didasarkan dari faktor yang
berhubungan dalam diagnosis
keperawatan
 Intervensi keperawatan harus spesifik
 Intervensi harus terindividualisasi
 Intervansi harus realistik bagi pasien dan
perawat
 Semua intervensi diberi tanggal dan inisial
 Contoh format intervensi
keperawatan
N Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan -Bantu pasien Agar kebutuhan
aktifitas keperawatan selama …x.. Jam memenuhi fisiologis pasien
diharapkan masalah intoleransi kebutuhan dapat terpenuhi
aktifitas dapat teratasi dengan sehari-hari :
kriteria hasil : personal hygiene
-Pasien tampak beraktifitas -Melakukan Untuk
- pasien dapat berpartisipasi observasi TTV mengetahui
dalam memenuhi kebutuhan pasien kondisi umum
sehari-hari pasien
- kekuatan otot 55
- 55
TERIMA KASIH…