CLINICA QUIRURGICA II

Dr. ALFREDO VARGAS DURAND

INFECCIONES EN CIRUGIA
MC ALFREDO VARGAS DURAND
AGENDA
Infecciones en cirugía : Patogenia de la infección –
Microbiología de los agentes infecciosos – Prevención
y tratamiento de las infecciones quirúrgicas -
Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos

PROPÓSITO

Definir las infecciones quirúrgica y determinar su

etiología, clasificación y características para una
adecuada prevención y tratamiento de las mismas.
 INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Son infecciones quirúrgicas las originadas por

bacterias u hongos como consecuencia de un acto
quirúrgico en un medio quirúrgico; presentándose
la patología infecciosa en un periodo inmediato o
mediato a la intervención.
Patogenia de la infección

Conjunto de mecanismos
defensivos mediante los
cuales los seres vivos se
protegen de la agresión
de los microorganismos.
 Tipos de Inmunidad
 Inmunidad innata
 Protege del primer ataque
por gérmenes extraños.
 Estimula la inmunidad
adaptativa e influencia su
naturaleza.
 Inmunidad adaptativa
 Usa muchos mecanismos
efectores de la inmunidad
innata para eliminar los
microorganismos.
 Tiene memoria.
Inmunidad Innata (natural)
 Patogenia

La magnitud de la respuesta y el resultado final

se relacionan con varios factores:

a) Número inicial de microbios

b) Índice de proliferación microbiana
c) Virulencia microbiana
d) Potencia de las defensas del huésped
 Flora bacteriana

Varía de acuerdo al lugar:

 Vías urogenitales y biliares, conductos
pancreáticos y vías respiratorias.
 Bucofaringe.
 Estómago
 Intestino delgado
 Colon proximal
 Colorrectal distal
 BIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN

• Factores relacionados con el

huésped

• Factores relacionados con los

microorganismos

• Factores relacionados con la

respuesta
FACTORES RELACIONADOS CON EL
HUÉSPED
Al ingresar un microorganismo al huésped puede
ocurrir lo siguiente:
• total eliminación del agente patógeno
• permanecer en el huésped pasada la fase aguda
• la enfermedad puede ser progresiva y fatal
• la enfermedad puede volverse crónica
• eliminado, pero el daño inmune permanece
 Factores relacionados con el huésped

• Edad: niños y ancianos : los dos tipos de inmunidad no son

• efectivos.
• Flora endógena: mecanismo inespecífico de defensa.
• Adulto normal convive con 400 especies de microorganismos
aproximadamente.
En el tracto intestinal la microflora va variando según el nivel:
- Estómago → 103 y el pH es bajo
- Intestino delgado → 104 y por la gran cantidad de enzimas
tienen vida corta
- Colon → 3,8 × 1011 una proporción aerobios/anaerobios de
3000/1
Tracto urinario: excelentes nutrientes para las bacterias.
Factores relacionados con el huésped

• Estado nutricional: la desnutrición  actúa como un mecanismo

inmunosupresor en el paciente con infección severa sobre todo
(inmunidad celular)
• Estado inmunológico previo: el ser humano posee un complejo
sistema inmune que le permite defenderse de los gérmenes
patógenos. Algunos defectos inmunológicos predisponen a la
infección (genéticos)
• Trasplantes: por su condición de inmunosupresión.
 Factores relacionados con el huésped

• Cáncer: cursan con trastornos de inmunidad. Administración de

quimioterapia
• Enfermedades infecciosas previas: deterioran las defensas in-
munes contra otras infecciones, especialmente por gérmenes
oportunistas.
• Trauma:la mortalidad por trauma esta dada por hemorragia en
un 50 % y por sepsis en el 50 % restante. Existe una correlación
entre el trauma y la infección. A esto se asocia el shock, hipoxia
celular, hipotermia, acidosis, necrosis tisular, sondas, catéteres
etc.
FACTORES RELACIONADOS CON LOS
MICROORGANISMOS
Factores relacionados con los
microorganismos
 Microbiología
AEROBIOS GRAM POSITIVOS
• comensales aerobios de la piel : Staphylococcus aureus y
epidermidis y streptoccocus pyogenes.
• Microorganismos entéricos: Enterococcus Faecalis y faecium.

AEROBIOS GRAM NEGATIVOS

• Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, Serratia marcescens,
Enterobacter, Citrobacter y Acinetobacter.

BACTERIAS ANAEROBIAS

. Clostridium difficile, Clostridium tetani, Bacteroides fragilis.

Greg J. Beilman, David L. Dunn. INFECCIONES QUIRURGICAS, principios de cirugía Schwartz, novena edición. Pag 117- 118
 Flora del Sitio Quirúrgico
GERMENES MAS FRECUENTES

TIPO DE OPERACION AEROBIO ANAEROBIO

• Boca - Esófago Estreptococo Bacteroides
Peptoestreptococo
• Estómago Bac. Ent. Gram ( - ) Igual a boca
• Vías biliares Bac. Ent. Gram ( - ) Clostridios
• Intestino D - G Bac. Ent. Gram ( - ) B. Fragilis
Peptoestreptococo
• Ginecológicas Bac. Ent. Gram ( - ) B. Fragilis
Peptoestreptococo
• Urológicas Bac. Ent. Gram ( - ) Estreptococo D
• Ortopedia y CV Estafilo, Estrepto
• Torácicas Estrepto,Neumo Bacteroides
Peptoestreptococo
 Factores relacionados con los
microorganismos
Endotoxinas:
• Secretadas por bacterias o liberadas por lisis de las mismas.
(Gram negativos).
• Lipopolisacáridos que actúan como mediadores en el daño
celular tienen efectos biológicos severos y pueden ser letales.
• Componentes moleculares:
Cadena O especifica: oligosacárido, columna vertebral de la
molécula
Lípido A; disacárido de glucosamina.

Efectos biológicos de la endotoxina: incluye síntesis de PG, activan

calicreinas, cininas, sistema de coagulación, fibrinólisis, activación
plaquetaria, activación del C´, pirogenicidad, leucopenia, leucocitosis,
hipotermia e hipotensión.
 FACTORES RELACIONADOS CON LA
RESPUESTA
• BARRERAS:
- Piel:
Queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans,
desmosomas, humedad, t° , pH, flora endógena.
- Mucosas:
División rápida en 36 – 48 horas, células ciliadas, pH,
ambiente húmedo, factores antibacterianos, lágrimas,
tos, peristaltismo.
- Endotelio:
Principal función es el control de la permeabilidad, pero
durante la infección actúan como células presentadoras
de antígenos.
 Factores relacionados con la respuesta
• SISTEMA INMUNE:
Es el mediador de la relación del individuo con el medio ambiente que lo
rodea, es una organización altamente integrada de células y mediadores
humorales, tanto específicos como inespecíficos, cuyo fin primordial es
evitar la invasión bacteriana.

• Células del Sistema Inmune: fagocitos (neutrófilos y los macrófagos) y linfocitos.

• Mediadores del Sistema Inmune: múltiples elementos bioquímicos (complemento,
factor agregador plaquetario, prostaglandinas, citoquinas, interleukinas, etc.)
• Moléculas del Sistema Inmune: consta básicamente de anticuerpos o Ig.
Prevención y tratamiento de
las infecciones quirúrgicas
 PREVENCIÓN DE LAS IQ
Factores de riesgo para ISQ relacionados con el procedimiento quirúrgico

Instrumental
contaminado
 Factores de Riesgo y prevención

 Personal de quirófano y equipo

Paciente
quirúrgico: técnica estéril.
• Edad: > 65 años  Asepsia y antisepsia de la zona
• Diabetes Preoperatorio:
operatoria.
• Lavado preoperatorio
• Obesidad  Razurado adecuado del pelo con
• Remoción del vello
• Infecciones remotas concomitantes tijeras.
• Higiene de manos en el
• Uso de esteroides ámbito hospitalario
• Hospitalización preoperatoria
• Transfusiones perioperatorias REDUCCION AL MAXIMO DEL INÓCULO
 Profilaxis Antimicrobiana

Es la administración de antimicrobianos a
pacientes sin evidencia de infección, con el
objetivo de reducir las complicaciones infecciosas
que puedan presentarse en el postoperatorio.

La profilaxis quirúrgica, no exime al

cirujano de las medidas adecuadas de
higiene y asepsia.
Reducir la ISO.

Utilizar antibióticos que hayan demostrado su

efectividad.

Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del

paciente y en sus mecanismos de defensa.

Minimizar los efectos adversos.

Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente

(costoefectividad).
Elección del Antibiótico

Activo frente a los

organismos más Dosis y vía adecuada
frecuentes

Menor periodo
efectivo para
Seguro
minimizar los efectos
adversos
 T ½ : larga (2h
o más) y buena Costo
Baja toxicidad
distribución razonable
tisular.

No utilizar
Eficaz frente a No altere la
profilaxis en
S. aureus y flora saprófita
indicaciones
bacilos Gram
de gérmenes
negativos
resistentes.
Principios básicos de Profilaxis Antibiótica
en cirugía
Infecciones importantes en
pacientes quirúrgicos
Heridas según la carga bacteriana
esperada en la cirugía

(1 – 3%)
(5 – 8%)

(20 – 25%)

(30 – 40%)
 Clasificación por localización anatómica

• La Sociedad Americana de Cirugía en 1992

clasificó a las heridas infectadas según el sitio
anatómico en forma siguiente:

INFECCIÓN INCISIONAL
SUPERFICIAL
INFECCIÓN INCISIONAL
PROFUNDA INFECCIÓN DEL ESPACIO
DEL ÓRGANO
 Inserción de
prótesis
implantables
Duración de la Cantidad de
inoculo
cirugía
bacteriano

Comorbilidades

Factores de Riesgo que

Afectan ISO
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
 INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Complicadas No Complicadas
(IIAc) (IIAnc)

• Se extiende más allá

del órgano de origen Hospitalarias Adquiridas en
• Limitadas a un órgano
• Generalmente hay • Con o sin perforación
perforación visceral (IIA-AH) la comunidad • Raras veces provoca
• Mayor respuesta SRIS enfermedad grave
(IIA-AC)
• Absceso residual ó
• Peritonitis difusa • Mayor mortalidad

SEPSIS
Tratamiento inapropiado ABDOMINAL
 Infección intraabdominal
 Origen: algunas infecciones pueden provenir de órganos
diferentes al aparato GI.: genitourinario (absceso tubo-
ovárico), infecciones perirenales, absceso de otros órganos
sólidos.

Microbiología: peritonitis secundarias son polimicriobianas

Predominan los bacilos entéricos, gram (-), cocos gram (+) y
anaerobios. E. coli : germen más aislado (50%)

 Sepsis abdominal: mortalidad aproximada es del 25 – 35%

aunque puede superar el 70%
 Tratamiento de la IIA

Erradicar la infección y
evitar la propagación del
foco. Drenaje de abscesos.

Reducción suficiente del

inóculo para implementar
el tratamiento erradicador.

Utilizar métodos menos

agresivos (drenaje percu-
táneo) guiados por imagen
• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7.
• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295