PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

SISTEM KESEIMBANGAN PERIFER

DIVISI NEUROTOLOGI DEPT. THT

FKUI/RSCM Jakarta. 2019
 Latar Belakang
Input modalitas Integrator Adaptive Output
spesifik Pusat feedback muscular

VOR
Vestibular
Nukleus
VSR
Vestibular
Visual
VCR
Somatosens
ory

Cerebellum
VESTIBULAR

Labirin tulang
• Dinding luar dari labirin  berisi cairan perilimfe yang
memiliki komposisi menyerupai CSF
• Cairan perilimfe mengandung kadar sodium ↑ dan
potasium ↓

Labirin membran
• Utrikulus
• Sakulus
• 3 kanalis semisirkularis
 GANGGUAN KESEIMBANGAN

VESTIBULER NON VESTIBULER

SENTRAL PERIFER VISUAL PROPIOSEPTIF

BPPV NON BPPV

 GANGGUAN KESEIMBANGAN
TELINGA/PERIFER OTAK/SENTRAL
• MENDADAK/TIBA-TIBA • PERLAHAN
• HEBAT
• SERING DIPICU GERAKAN
• TIDAK HEBAT
KEPALA • GEJALA OTONOM KURANG
• GEJALA OTONOM HEBAT • ADA GEJALA FOKAL OTAK
(keringat dingin, jantung
berdebar, mual, muntah, (seperti gangguan
cemas) penciuman, diplopia,
• TIDAK ADA GEJALA FOKAL DI parestesia, paresis, kejang,
OTAK (defisit neurologis)
kaku kuduk, penurunan
• KADANG TERDAPAT GEJALA
TELINGA (tinitus, gg kesadaran, tanda stroke dll)
pendengaran)
 GANGGUAN KESEIMBANGAN
BPPV
• PROVOKASI GERAKAN
KEPALA
• Perasat Dix-Hallpike,
Sidelying, Roll
• NISTAGMUS VESTIBULER :
arah ke sisi telinga sakit,
terdapat masa laten,
reverse nistagmus, fatique
(kelelahan)
NON BPPV
• TIDAK SELALU
• NISTAGMUS VESTIBULER pada
tes posisi : arah ke sisi telinga
sehat, tidak ada masa
laten,reverese nistagmus, dan
kelelahan
• PARESIS (WEAKNESS) KANAL
VESTIBULER UNILATERAL
ATAU BILATERAL
• Head impuls test, Head
Shaking test, Dinamic Visual
Acuity test
 TES ROMBERG
• Tes screening untuk
keseimbangan berdiri
• Pasien diminta untuk berdiri
dengan kaki sejajar, kedua
tangan menyilang di dada
• Bandingkan pada saat mata
terbuka dan mata tertutup
masing-masing selama 30
detik
• Hasil : swaying ke sisi lesi
• Sharp Romberg  posisi
kaki tandem
 TES STEPPING (FUKUDA)
• Pasien diminta berjalan
ditempat 50-100 langkah
dengan mata tertutup.
• PENILAIAN : pasien bergerak
lebih dari 1 m atau berotasi
lebih dari 30 derajat dari
tempat semula.
• Hipofungsi vestibuler terjadi
bila berpindah ke arah sisi
lesi .
 Gans Sensory Organization Performance Test
• N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

NORMAL

N N N N N N N
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

ABNORMAL(CNS
-MULTIFAKTOR)

A. N N S F F F F

B. N N N N F F N
 Gans Sensory Organization Performance Test

• N : Normal. S : Sway. F : Fall. R : Right. L : Left

ABNORMAL-
VESTIBULER

A. N N N N N F R

B. N N N N N F N
 gerakan mata yang bersifat refleks
sebagai respon dari pergerakan
kepala
VOR
Pergerakkan kepala ke kanan

Perubahan polarisasi di nukleus

vestibuler  eksitasi pada sisi kanan
dan inhibisi sisi kiri

kontraksi pada otot rektus lateral pada

mata kiri dan otot rektus medial pada sisi
kanan  pergerakan mata ke sisi kiri
 Pemeriksaan VOR
Head impulse test

Video head impulse test

(VHIT)

Elektronistagmografi

DVA (Dynamic visual acuity)

NISTAGMUS
 HEAD IMPULSE (THRUST) TEST

• Pasien diminta menundukkan kepala 30 derajat

• Kemudian pemeriksa menggerakkan kepala pasien ke

kanan atau ke kiri (10 - 15 derajat) tanpa diduga pasien,
tetapi mata tetap fokus ke target pusat (mis. ke hidung
pemeriksa)
 HEAD IMPULSE (THRUST) TEST

• Perhatikan apakah ada gerakan sakadik (lack of

control) pada mata pasien akibat kurangnya
fiksasi visual pada saat tes
• Berkurangnya fiksasi visual behubungan dengan
menurunnya fungsi kanalis semisirkularis
ipsilateral (sisi lesi)
 TES DYNAMIC VISUAL ACUITY

• Pasien diminta untuk membaca huruf pada Snellen

eye chart, tandai pada garis kemampuan membaca
maksimal
• Goyangkan kepala ke kanan dan ke kiri pada
kecepatan 2 Hz (seperti tes headshake) sambil
pasien diminta membaca chart tadi
• Kehilangan kemampuan membaca lebih dari 2
garis menandakan adanya hipofungsi vestibuler
bilateral
 HEADSHAKE NYSTAGMUS (HSN)
• Pasien menundukkan kepala 30
derajat
• Goyangkan kepala pasien ke
kanan dan ke kiri sejauh 45
derajat secepat mungkin (2-3 KHz)
selama 30 detik atau 20 – 30 kali
dengan mata terbuka
HASIL :
• Nistagmus horizontal arah ke sisi
sehat pada beberapa detik
pertama
• Nistagmus horizontal arah ke sisi
lesi terjadi 20 detik setelah
headshake
• HSN berkorelasi baik dengan
kelainan vestibuler perifer
Vestibulo Spinal Reflex
Fungsi utama dari sistem vestibulo-spinal
dan sistem sensorimotor adalah mencegah
supaya tubuh tidak jatuh
Kanalis semisirkularis berhubungan dengan
nukleus vestibularis serta medula spinalis
dan serebelum
Refleks vestibulospinal  mekanisme
mendorong dan menarik antara otot-otot
ekstensor disatu sisi dan otot-otot fleksor di
sisi yang lain
Organ efektor : otot-otot anti gravitas: otot-
otot di leher, trunkus, dan ektremitas inferior
 Cara bekerja Refleks Vestibulo-Spinal
(VSR)
Refleks Vestibulo-Spinal
Membantu stabilitas postur
– Dapat terjadi secara :
• Volunter:
– Memindahkan
tumpuan dari pusat
gravitasi (b), meraih
obyek (c)

• Involunter:
– Ankle strategy (A)
– Hip strategy (B)
– Suspensatory strategy
(C)
– Stepping stratgy (D)
 Refleks Vestibulo-Kolik (VCR)
• Berperanan
mempertahankan atau
menstabilkan kepala melalui
proprioseptor di otot-otot
daerah leher.
• Respons gerakan kepala
dirangsang oleh organ otolit
(utrikulus dan sakulus) dan
kanalis semisirkularis.
 Refleks vestibulocollic mengoreksi

VCR orientasi kepala dan tubuh, ketika posisi

tubuh abnormal pada posisi tegak.

Ini diinisiasi oleh sistem vestibular di

telinga bagian dalam, yang membawa
informasi mengenai posisi kepala ke inti
vestibular dari batang otak melalui CNVIII

Saluran vestubulospinal medial turun

dari nukleus vestibular dan berakhir
pada interneuron yang mengaktifkan
neuron motorik leher.

VEMP
 Tes Schellong
(hipotensi ortostatik)
Pasien berada dalam posisi berbaring
selama 10 menit
Dilakukan pengukuran tekanan darah dan
denyut nadi
Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5,
dan 10 setelah pasien berada dalam
posisi berdiri
Hasil POSITIF (setelah 10 menit):
• penurunan tekanan sistolik 21
mmHg atau lebih
• penurunan tekanan nadi 16 mmHg
atau lebih
• peningkatan denyut nadi 21 kali per
menit atau lebih
 UNILATERAL WEAKNESS
DENGAN ATAU TANPA RASA GOYANG

• Gejala akut hampir mirip penderita BPPV

• Gejala umum : tidak mampu melihat ke bawah ketika

turun dengan eskalator, bila naik tidak masalah

• Vestibulopati dengan rasa goyang sering mengeluh rasa

melayang

• Keluhan lain : berjalan seperti orang mabok

 UNILATERAL WEAKNESS DENGAN
ATAU TANPA RASA GOYANG

• Head Impulse Test : lack of control di sisi sakit

• Tes Gaze and positional : terdapat nistagmus

ke arah telinga yang sehat.

• Tes ENG : pada tes kalori terdapat paresis

kanal unilateral (unilateral weakness)

• Posturograpi : kontrol postural kurang baik

 DYSEQUILIBRIUM PERIFER
(BILATERAL WEAKNESS)
• Rasa goyang atau tidak seimbang disebabkan oleh
hipofungsi sistem vestibuler bilateral

• Tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh

ketika mata tertutup

• Tidak ada nistagmus spontan

 DYSEQUILIBRIUM PERIFER
(BILATERAL WEAKNESS)
• Tes dynsmic visual acuity tidak normal

• Tes kalori pada ENG tidak ada respons

• Tes Posturograpi : high degree of instability

• Ototoxic drugs, presbiastasia

 DISEQUILIBRIUM SENTRAL
(BILATERAL WEAKNESS)

• Gejala : unsteadiness atau imbalance

• Penyebab sentral : infark serebelum, iskemia

daerah batang otak, atrofi serebelum

• Presbiastasia
 STRATEGI REHABILITASI VESTIBULER
(RICHARD E.GANS)
Category Diagnose Strategy
1. Vestibulopathy High frequency Adaptation (self-
noncompensated directed)
weakness
2. Vestibulopathy Unilateral weakness Adaptation
without
unsteadiness
3. Vestibulopathy Unilateral weakness Adaptation and
with unsteadiness substitution

4. Dysequilibrium Bilateral weakness Substitution

(peripheral)
5. Dysequilibrium Bilateral weakness Substitution
(central)
6. BPPV BPPV (Benign Canalith Repositioning
Paroxysmal (Liberatory)
Positional Vertigo)
 Rehabilitasi
• Penatalaksanaan Gangguan keseimbangan
tergantung diagnosisnya ,
• Rehabilitasi harus dilakukan secara komprehensif
• Pada kasus yang ringan ,gejala dapat menghilang
secara spontan karena terdapat kompensasi
sentral
3 prinsip terapi :
1. Adaptasi,
2. Substitusi, mekanisme kompensasi,
3. Reposisi Kanal semisirkularis (apabila BPPV)
 REHABILITASI
ADAPTASI SUBSTITUSI
 REPOSISI KANALITH
DALAM KANALIS SEMISIRKULARIS
KESIMPULAN