Professional Documents
Culture Documents
Nama : Ny. DH
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Fontein
No MR : 510208
MRS : 23 Maret 2019 jam 17.30 WITA
ANAMNESIS
• KU : Gerak anak berkurang
• RPS : Pasien datang dengan keluhan merasakan gerak anak
berkurang. Sebelumnya pasien sempat memeriksakan diri ke dr.
SpOG karena merasakan gerak anak berkurang dan dikatakan air
ketuban sudah kering sehingga denyut jantung anak menjadi
berkurang, pasien disarankan untuk dirawat di RS.
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini : Pasien lupa HPHT, pasien merasa hamil 9 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 140/90 mmHg
–S : 36,5 °C
–N : 82 x/menit
– RR : 18 x/menit
– Sp02 : 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : teraba bulat, lunak, 3 jari bpx (TFU 30 cm)
• Leopold II : Punggung kiri
• Leopold III : teraba bulat,keras
• Leopold IV : belum masuk PAP, 5/5
Hb 11,6 g/dl
Hematokrit 36,5 %
MCV 72,4 fL
MCH 22,9 pg
Leukosit 8,41x10^3 /ul
Trombosit 179x10^3 /ul
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
Hasil Pemeriksaan UL - VK RSUD W.Z Johannes
warna Kuning kuning
kejernihan Keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase +3 negatif
protein Negatif negatif
glukosa Negatif negatif
Darah +1 Negatif
Sedimen
Leukosit PENUH Negatif
Sel Epitel PENUH 0-2
PST Positif Negatif
Asessment :
G1P0A0 Aterm T/H + tak inpartu + Hipertensi
gestasional + TBJ 2790 gram
Planning:
Bedrest total
02 nk 3 lpm
Miring kiri
Observasi ketat DJJ
Jam DJJ
17.30 105-154 x/menit
22.00 136-154x/menit
G1P0A0 Aterm T/H + tak inpartu + Hipertensi gestasional + TBJ 2790 gram
A
Bedrest total
P 02 nk 3 lpm
Miring kiri
Observasi ketat DJJ
IDENTITAS Pasien 2
Nama : Ny. ER
Umur : 37 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Fontein
No MR : 510208
MRS : 23 Maret 2019 jam 14.00 WITA
ANAMNESIS
• RPS : Pasien rujukan dari RST dengan G3P2A0 AH2 uk aterm T/H +
gagal OD + inpartu kala I fase aktif + TBJ 4030 gr. Pasien mengeluh
merasakan air – air keluar dari jalan lahir yang sangat banyak sejak
jam 11.00 siang, pasien juga mengatakan sebelumnya keluar lendir
bercampur darah sehingga dibawah ke RST. Pasien dirujuk karena
dokter anestesi tidak ada di tempat.
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/Klinik/Bidan/spontan/L/4100 gr/14 tahun
2. 9 bulan/RSU/Bidan/spontan/P/4000 gr/7 tahun
3. Hamil ini : Pasien lupa HPHT, pasien merasa hamil 9 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 110/70 mmHg
–S : 36,5 °C
–N : 92 x/menit
– RR : 18 x/menit
– Sp02 : 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : teraba bulat, lunak, 3 jari bpx (TFU 35 cm)
• Leopold II : Punggung kiri
• Leopold III : teraba bulat,keras
• Leopold IV : sudah masuk PAP, 4/5
Hb 12,6 g/dl
Hematokrit 41,3 %
MCV 75,7 fL
MCH 23,1 pg
Leukosit 12,01x10^3 /ul
Trombosit 284x10^3 /ul
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV ONE STEP Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
Asessment :
G3P2A0 AH2 Aterm T/H + perpanjangan inpartu
kala I fase aktif + gagal OD + Riw.gawat janin + TBJ
3720 gram
Planning:
Pro Cito SC + MOW
Jam DJJ
15.00 VT : vulva vagina tidak ada kelainan, portio lunak,
pembukaan 7 cm, effacement 50%, letak terendah kepala
dengan denominator UUK anterior, KK (-) , H-1
DJJ : 148x/doppler
HIS : 2-3x10’ (>40)
F.U 23/3/19 | WITA
S
• KU : sakit sedang • Mata: KA (-/-), SI (-/-)
O • Kesadaran : CM • Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• TD : 110/80 • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
mmHg • Abdomen : Cembung, distensi, TFU : 30 cm
• N : 78 x/m • Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (-) ext inf dext et sin
• RR : 20 x/m • DJJ : 108-138x/menit
• S : 37 C
G3P2A0 AH2 Aterm T/H + perpanjangan inpartu kala I fase aktif + gagal OD +
A Riw.gawat janin + TBJ 3720 gram
Outcome :
P Jenis kelamin : Laki – laki, 3300 gr, PB : 48 cm, LK/LD/LP : 35/34/31, AS : 8/9, Ballard : 40
minggu
TERIMA KASIH