You are on page 1of 21

DATA BIOGRAFI

Identitas klien : Tn. s No. Register: 737631


Umur : 50 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Setatus perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Tanjung seri lurung silau
Tanggal masuk RS : 17- 02 -2017
Tanggal pengkajian : 22-02- 2017
Catatan kedatangan :Ambulance
• Keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Nama/umur : Ny.mentiem
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Tanjung seri lurung silau
Sumber informasi : Istri
RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN
1. Keluhan utama /alasan masuk rumah sakit
 klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang
 tn.s masuk RS m yunus pada tanggal 17-02-2017 jam 00.10 wib
dengan keluhan utama sesak ,batuk BAK sedikit ,pada saat
dilakukan pengkajian tn.s masih terlihat lemah dean klien
mengtakan pusing dan mual,setehah dilakukan pemeriksaan
didapatkan data TTV TD: 140/100mmhg N: 94x/m S: 36’C P:
26x/m, dan sete;ah dilakuakan femeriksaan fisik didapatakan
pengisian kapiler (CRT) lebih dari 2 detik , dan HB 9,3 gr/dl
3. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan penyakit
DM
4. Riwayat kesehatan keluarga
 Klien mengatakan dari keluarga klien tidak ada yang
mepunyai riwayat penyakit menular
POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan


• Persepsi terhadap penyakit : pasien mengatakan aktivitas terganggu
karna penyakitnya & berusaha untuk berobat
• Penggunaan : Rokok
• Tembakau : 1 bungkus/hari, berhenti + 2 tahun yang lalu
• Alergi : ( tidak ada alergi obat dan makanan )

2. Pola nutrisi metabolisme


• Diet/suplemen khusus : tidak ada
• Nafsu makan : menurun
• Penuruan sensasi kecap : mual muntah
• Kesulitan menelan : ada
• Gigi : lengkap
• Jumlah minum /24 jam : ± 5gelas
• Frekuensi makan : menghabiskan 3 sendok makan
• Pantangan /alergi : tidak ada
3. Pola eliminasi
• BAB
• Frekuensi : 1x/hari
• Warna : kuning
• Waktu : pagi hari
• Konsistensi : encer
• BAK
• Frekuensi : 500cc
• Warna : kuning
• Waktu :-
• Alat bantu : kateter
4. Pola aktivitas dan latihan
• Kemampuan merawat diri : semua aktivitas dibantu
oleh perawat dan kelurga
5.Pola istirahat dan tidur
• Lama tidur :2jam jam/malam :1 jam jam/siang : 1 jam jam/sore: tidak ada
• Kebiasaan menjelang tidur : tidak ada
• Maslah tidur : terbangun dini

6. Pola kognitif dan persepsi


• Bicara : normal
• Komunikasi : baik
• Kemampuan memahami : baik
• Tingkat ansietas : ringan
• Pendengaran : baik
• Alat bantu dengar : tidak ada
• Penglihatan : baik
• Vertigo : tidak ada
• Penatalaksanaan nyeri : teknik relaksasi

7. Kenyakinan dan kepercayaan


• Agama : islam
• Pengaruh agama dalam kehidupan : baik
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
• Penampilan umum : lemah
• Klien tampak sehat /sakit/sakit berat : sakit
• Kesadaraan : CM
• BB : 65 kg
• TB : 160 cm
2. Tanda-tanda vital
• TD : 140/100mmhg
• N :94x/menit
• P :26 x/menit
• S : 36oC
3. Kulit
• Warna kulit : sama dengan kulit sekitar
• Kelebaban : lembab
• Turgor kulit : elastis
• Oedema : tidak ada
4. Kepala/rambut
• Inspeksi : bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada ketombe
• Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa

5. Mata
• Fungsi penglihatan : baik papebra : terbuka
• Ukuran pupil : isokor
• Konjungtiva : tampak OD dan OS Anemis sklera : an ikterik
• Lensa / iris : jernih
• Oedema palpebra : tidak ada

6. Telinga
• Fungsi pendengran : baik
• Kebersihan : bersih sekret : tidak ada
• Mastoid : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan sinus
• Inspeksi : simetris, warna sama dengan kulit sekitar,terlihat
pernafasan cuping hidung ,dan terpasang oksigen
nasal kanul 3liter
• Fungsi penciuman : baik
• Pembengkakan : tidak ada perdarahan : tidak ada
• Kebersihan : bersih sekret : tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
• Membran mukosa :lembab kebersihan mulut : bersih
• Keadaan gigi : lengkap
• Tanda radang : tidak ada
• Kesulitan menelan : tidak ada
9. Leher
• Trakea :tidak dilakukan pemerikasan
• Carotid bruit : tidak dilakukan pemeriksaan
• JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
• Kelenjar limpe :tidak dilakaukan pemeriksaan
• Kelenjar teroid : tidak dilakukan pemerikssaan
• Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Thorak paru
• Inspeksi : simetris, terdapat otot bantu pernafasan , pernafasan
cepat
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : suara resonan ,peka pada RIC 4-5 sebelah kiri ,5-6
diseblah kanan
auskultasi : vesikuler durasi inspirasi > ekspirasi
11. Jantung
• Inspeksi : warna sama dengan sekitar
• Palpasi : teraba denyutan di daerah apeks
• Perkusi : pekak diRIC 4-5 kiri
auskultasi :’lub’ ‘dub’ BJ 1dan 2 tidak ada bunyi tambahan
gallop dan murmur
12. Abdomen
• Inspeksi : simetris kiri kanan, tidak ada bekas operasi
• Palpasi : tidak teraba hepar,limfe ,tidak ada nyeri tekan
pada ginjal
• Perkusi : hipertimpani
auskultasi : bising usus 9x/menit
13. Genetalia : terpasang kateter
• Rektal : tidak ada hemoroid
14. Ekstrimitas
• Ekstrimitas atas : terpasang infus tangan kanan
• Ekstrimitas bawah : odem kaki kiri
• ROM : pasif
• Kekuatan otot : lemah
15 . vaskuler perifer:
• Capillary refille : pengisian kapiler lebih dari 2
detik
• Perubahan warna : kuku pucat
PEMERIKSAAN PENUNJANG dan PENATALAKSANAAN
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan

Gula darah sewaktu 167 70-120 Mg/dl

Ureum 280 20-40 Mg/dl

Creatinin 20,7 0,3-1,2 Mg/dl

SGPT 42 <41 u/l

Hb 9,3 Lk : 13,0-18,0 Gr/dl


Pr ; 12,0-16,0

Leukosit 17.800 4000-10.000 mm3

Trombosit 214.000 150.000-400.000 Sel/mm3


Penatalaksanaan pengobatan
• Infuse Rl : 20x tetes/menit
• Ceftriaxone drip ondan :iv 2x1
• Ranitidin : iv 2x1
• Furosemide :iv 2x1
• Nebulizer :2x1
• Prorogan tab :2x1
• Leveris :1x10
• Asam mefenamat :3x1
FORMAT ANALISIS DATA

No Data Interprestasi data Masalah

1 Do: - klien tanpak gelisa, sesak Anemia Perubahan perpusi jaringan


- CRT > 2 detik
- Pengisian kapiler lambat Berkuranganya jumlah sel darah merah
- Ttv :RR :26 x/menit
- Mukosa mulut kering dan sianosis Penurunan pengangkutan oksigen oleh
DS : -klin mengatakan badannya darah
terasa lemas
- Klien mengatakan kepala tersa Perubhan perfusi jaringan
pusing

2 Do:-klien tanpak pucat,lemas Mual Perubahan nutrisi kurang


-klien tanpak mual dari kebutuhan tubuh
DS:- klien mengatakan hanya Dapat merangsang otput dari dalam
menghabiskan 3 sendok makan tubuh
- Klien mengatakan mual pada saat
Mual-muntah
makan
Tubuh kekurangan nutrisi
Intake tidak terpenuhi

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh
No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Itervensi rasional
Keperawatan
1 Perubahan perpusi Setelah dilakukan tindakan Menyunjukan perpusi 1. Awasi tanda- 1. Memberika
jarinagan b.d keperawatan selama 3x24 jarinagn adekuat : tanda vital, kaji n informasi
penurunan jam diharapakn perpusi - CRT < 2 detik pemenuhan tentang
komponen jarinagan adekuat - Membran mukosa kapiler, warna derajat/
seluleryang berwarna merah kulit membrane keadekuata
diperlukan untuk mudah mukosa n perfusi
pengiriman O2 ke - Tidak ada sesak jaringan dan
sel - Ttv dalam batas membantu
normal menentukan
2. Tinggikan kebutuhan
keapala tempat intervensi
tidur sesuai 2. Meningkat
toleransi kan
ekspansi
paru dan
memaksima
3. Awasi upaya lkan
pernafasan oksigen

3. Memberika
n informasi
tentang
kemampuan
pasien
bernafas
4. catat keluhan 4. Vasokontriksi
rasa dingin, menurunkan
perubahan suhu sirkulasi perifer
lingkungan dan
tubuh sesuai
pemberian rasa
indikasi haus seimbang
dengan
kebutuhan
pasien

5. Berkolaboraasi 5. Meningkatkan
dalam pemberian jumlah sel
tanfusi pembawah
pemerikasan hb, oksigen agar
pemberian oksigen transport o2 ke
sesuai indikasi
jaringan dapat
maksimal
2 Perubahan Setelah dilakukan Menunjukan 1. Kaji riwayat nutrisi 1. Menduga
nurtisi kurang tindakan intrvensi peningkatan BB makanan yang disukai kemungkinan
dari kebutuhan keperawatan 3x24 jam -mukosa bibir penyebab
tubuh bd mual diharapkan pasien lembab defiensi dan
muntah mendapakan nutrisi -kekuatan otot mengidentifika
besi minimum harian meningkat si intevensi
-Tidak ada 2. Beriak konseling diet pada 2. Menambah
mual muntah klien/keluarga mengenai pengetahuan
-porsi makan sumber besi mis; klien dan
meningkat daging,kacang, gandum, keluarga
yang kaya zat besi

3. Berikan maknan sedikit tapi 3. Mengurangi


sering rasa mual

4. Anjurkan klien untuk 4. Ahli gizi dapat


konsultasi dengan ahli gizi membantu
mengatasi
masalah gizi
yang di hadapi
N Tanggal/jam
Catatan perkembangan
Implementasi Evaluasi par
o af
D
x

1 22-02-2017 S:
- klien mengatakan badan terasa lemas
1. mengawasi tanda-tanda vital, kaji
08:20 wib - klien mengatakan sesak
pemenuhan kapiler, warna kulit membrane
O:
mukosa
- klien tanpak meringis/gelisa
08:30 wib 2. meninggikan keapala tempat tidur sesuai - ttv RR : 26 x/m, TD: 140/90 mmHg, N: 96 nadi, S:
toleransi 36,5oC
08:20 wib A : Masalah belum teratasi
3. mengwasi upaya pernafasan P : intervensi dilanjutkan
08:20 wib
4. mencatat keluhan rasa dingin, perubahan
09:30 wib suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi

5. mengkolaboraasi dalam pemberian tanfusi


darah PRC 3X250 cc, pemerikasan hb,
pemberian oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)
2 22-02-2017 1. Mengaji riwayat nutrisi makanan yang disukai
08:25 wib S:
2. Meberiak konseling diet pada klien/keluarga
08:40 wib - klien mengatakan
mengenai sumber besi mis; daging,kacang,
11:30 wib kesulitan pada saat
gandum, yang kaya zat besi
11:30 wib makan
3. memberikan maknan sedikit tapi sering - klien mengatakan mual
O:
4. menganjurkan klien untuk konsultasi dengan - klien tanpak mual
ahli gizi - klien tanpak pucat
- klien hanya
meghabisakan ¼ dari
porsi yang tersedia
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1 23-02- 1. mengawasi tanda-tanda vital, kaji pemenuhan kapiler, S:
2017 warna kulit membrane mukosa - klien mengatakan rasa sesak
O:
2. meninggikan keapala tempat tidur sesuai toleransi
- membrane mukosa berwarna merah
3. mengwasi upaya pernafasan muda
- tidak ada sesak
4. mencatat keluhan rasa dingin, perubahan suhu - ttv
lingkungan dan tubuh sesuai indikasi td:140/120 mmhg
n:80 x/i
5. mengkolaboraasi dalam pemberian tanfusi darah PRC
p:22x/i
3X250 cc, pemerikasan hb, pemberian oksigen sesuai
s;36,9 oc
indikasi ( 3-4 liter)
A : Masalah tercapai sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2 23-02- 1. Mengaji riwayat nutrisi makanan yang disukai S:


2017 - klien mengatakan rasa mual mulai
2. Meberiak konseling diet pada klien/keluarga mengenai
berkurang/hilang
sumber besi mis; daging,kacang, gandum, yang kaya zat besi
O:
3. memberikan maknan sedikit tapi sering - mukosa bibir lembab
- porsi makan ½ dari porsi yang tersedia
4. pemberian terapi inpus RL 20 tts/m - tidak ada mual muntah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
1 24-02-2017 1. mengawasi tanda-tanda vital, kaji S:
pemenuhan kapiler, warna kulit - klien mengatakan rasa lemas berkurang dan
membrane mukosa bisa melakukan aktivitas mandiri sebagian
O:
2. meninggikan keapala tempat tidur
- CRT < 2
sesuai toleransi
- Pengisian kapiler baik
3. mengwasi upaya pernafasan - Membrane mukosa merah mudah
A : Masalah tercapai
4. mencatat keluhan rasa dingin, P : intervensi dihentikan
perubahan suhu lingkungan dan
tubuh sesuai indikasi

5. mengkolaboraasi dalam pemberian


tanfusi darah PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian oksigen
sesuai indikasi ( 3-4 liter)