MORNING REPORT

SABTU, 29 DESEMBER 2018

Oleh :
Ilham Ramadhana
Sheren Bella Ridca

LABORATORIUM BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
KASUS

No Pasien Diagnosis Terapi

1. Ny. P / 22th Hemorrhoid Internal Grade VI • Rhodium 2 x 2 tab

• Asam Tranexamat 3 x 500 mg

2. Tn. MR/45th Emfisema + Pneumothorax - IVFD Asering 20 tpm

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Tramadol 3 x 50 mg
- Pasang Needle Thoracostomi
KASUS

No Pasien Diagnosis Terapi

3. Ny. S / 31th Ca Mammae Sinistra • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

• Inj. Transamin 3 x 500 mg
• Inj. Vit K 3 x 1
• Inj. Santagesic 3 x 1
• Inf. PRC 2 Kolf
• PO. Hemobion
• Rawat Luka
KASUS
Emfisema + Pneumothorax

PRIMARY SURVEY
1. Airway + C spine control
Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-), epistaktis (-), edema (-), sianosis (-)
Listen : Gurgling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-)
Feel : Deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-)

Tatalaksana
-
KASUS
Emfisema + Pneumothorax

PRIMARY SURVEY Tatalaksana

2. Breathing
RR 28 x/menit SpO2 94%
Dada simestris, retraksi intercostal (+)
Perkusi Auskultasi

Tatalaksana
 O2 Nasal Kanul 4 lpm
 KASUS
Emfisema + Pneumothorax

• Primary Survey Tatalaksana

• Circulation
TD : 90/50 mmHg
Nadi : 78 x/mnt (kuat angkat, reguler)
T : 36,8oC
CRT <2dtk, akral hangat +/+, turgor <2 detik
Eksternal bleeding :
-
 KASUS
Emfisema + Pneumothorax
PRIMARY SURVEY
4. Disability
GCS 456 AVPU : Alert
Pupil : bulat isokor 3mm Refleks Cahaya : +
5. Exposure
- Teraba krepitasi udara pada leher, dada, dan punggung.

 Tatalaksana
KASUS
Emfisema + Pneumothorax
Identitas Pasien
 Nama : Tn. MR
 TTL/Usia : 1 Juli 1973 / 45th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 191691
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tukang
 Status : Menikah
 Suku : Madura
 Alamat : Tanah Merah
 Datang ke IGD : 01.00 WIB
 Pembiayaan : BPJS
 KASUS
Emfisema + Pneumothorax

SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
RPS : Pasien datang ke RSUD Syafirah Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan
keluhan sesak setelah jatuh dari ketinggian ± 2 meter saat membetulkan genting sekitar 8 jam
SMRS. Posisi saat jatuh sisi kiri terlebih dahulu (Pundak? Pinggang?). Setelah jatuh, pasien
langsung dibawa ke sangkal putung namun sesak tidak membaik. Pasien masih sadar ketika
kejadian dan masih mengingat kejadiannya, sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-
), nyeri pada daerah tangan dan kaki (-), perdarahan eksternal (-)
RPD : Keluhan serupa(-), HT (-), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
R. Pengobatan : (Sangkal Putung?)
 KASUS
Emfisema + Pneumothorax

SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Head
a/i/c/d -/-/-/-
Thorax
Pulmo
I : dada simetris (?), retraksi intercostal (+), jejas (?), dada tertinggal satu sisi (?)
P: dBN
P: A:

Cor : dBN
 KASUS
Emfisema + Pneumothorax
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
I : Perut datar, jejas (-), scar (-), massa (-)
A : Peristaltik (+) normal
P : Timpani, tapping pain (-), nyeri ketok ginjal (-/-)
P : Soufel (+), defans musculer (-), massa (-), nyeri tekan
- - -
- - -
- - -

• Ekstremitas
Akral hangat +/+, pucat -/-, CRT < 2 detik, turgor < 2 detik
RESUME
• Seorang laki-laki 45 tahun sesak post jatuh dari ketinggian ± 2 meter sejak 8 jam
SMRS. Pada primary surver didapatkan breathing RR 28 x/menit, SpO2 94%, tampak
retraksi intercostal (?), pada circulation didapatkan tensi 90/50 mmHg, dan eksposure
teraba krepitasi udara pada leher, dada, dan punggung.
 INITIAL DIAGNOSIS

• Diagnosa Primer : Emfisema + Pneumothorax

• Diagnosa Sekunder : -
• Diagnosa Komplikasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ITEM NILAI ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
HASIL SATUAN NORMAL
PEMERIKSAAN NORMAL
KIMIA KLINIK
HEMATOLOGI
Hematologi Fungsi Hati
pg/ml
Lengkap AST (SGOT) 23 0-37 U/L
Hemoglobin 13.3 13.2 – 17.3 gr/dL ALT (SGPT) 20 0-42 U/L
Eritrosit 4,83 3.3 – 5.9 juta/uL
Elektrolit
Leukosit 9.4 3.8 – 10.6 ribu/ uL
Natrium (Na) 139 137-150 mmol/L
Trombosit 267 150 – 440 ribu/mm3
Kalium (K) 3.70 3.5-5.0 mmol/L
Hematokrit 40.4 40 – 52 %
Index Eritrosit pg/ml Fungsi Ginjal

MCV 83.7 70 – 96 fL BUN 17.0 4.6-23.0 mg/dL

MCH 27.5 26 – 34 pg Kreatinin 0.67 0.62-1.10 mg/dL
MCHC 32.9 30 – 36 %
IMUNOSEROLOGI
Hitung Jenis
pg/ml Hepatitis Marker
Leukosit
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif pg/ml
Basofil 0.32 0–1 %
Neutrofil 87.80 40 – 70 %
Limfosit 9.27 22 – 40 %
Eosinofil 0.50 2-4 %
Monosit 2.11 4-8 %
DIAGNOSIS

• Diagnosis Primer : Emfisema + Pneumothorax

• Diagnosis Sekunder :-
• Diagnosis Komplikasi :-
TERAPI

- IVFD Asering 20 tpm

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Tramadol 3 x 50 mg
- Pasang needle thoracostomi
TERIMA KASIH