You are on page 1of 8

Morning Report

IGD
Jumat, 22 Maret 2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Pasar Minggu
Periode Maret 2019
Tn. P, 50 Tahun
 Keluhan utama: Luka robet di puncak kepala
 Keluhan tambahan: Pusing
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan luka robet di puncak kepala karena
tertimpa besi ketika sedang membangun tenda 10 menist smrs.
Menurut saksi mata pasien sedang bercanda dengan anaknya
tiba-tiba ada besi kurang lebih sepanjang 3 meter jatuh dan
menimpa kepala pasien. Pasien lupa akan kejadian sebelumnya.
Tidak ada pingsan, mual (-), muntah (-), perdarahan hidung (-),
perdarahan di telinga (-), kejang (-).
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos Mentis

Primary survey
A : Bebas,
B : Spontan, frekuensi nafas 22x/menit, reguler, kedalaman
cukup
C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 120/80 mmHg,
frekuensi nadi 103x/menit, isi cukup, regular, kuat angkat,
suhu 37.3
D : GCS 15, E4M6V5
KEPALA Normochepali,
Parietal : tampak luka robek bentuk
garis vertical, batas tidak rata, panjang 7
cm lebar 1 cm, kedalaman luka 0,5 cm,
perdarahan (+),
WAJAH Suprasiliar dextra : tampak luka robek
bentuk lurus tidak teratur, panjang
sekitar 2 cm, lebar 0,1 cm, kedalaman
sekitar 0,2 cm, perdarahan (+),
Lateral suprasiliar dextra : luka orbek
bentuk garis arah vertical, tepi tidak
rata, panjang sekitar 1 cm, lebar sekitar
0,1 cm, kedalaman 0,1 cm, perdarahan
(+)
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
raccoon eye (-), battle sign (-)
LEHER KGB tidak teraba membesar, tidak
terdapat trauma pada cervical.
THORAKS I : pergerakan dada simetris
P: vf simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I & II
regular, gallop – murmur-
Nyeri tekan (-), jejas (-), hematoma (-),
krepitasi (-)
ABDOMEN I : perut tampakdatar,
A: BU (+) 3x/menit,
P : timpani (+)
P : Supel, nyeri tekan (-)
Diagnosa

Vulnus Laceratum parietal et superior lateral suprasiliar dextra


PENATALAKSANAAN
TATALAKSANA
Wound toilet
Pasang collar neck
Hecting
Injeksi anti tetanus 0,5 cc im

Rencana :
RO schaedell dan cervical

You might also like