Morning Report

IGD
Sabtu, 16 Maret 2019
Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu Bedah
RSUD Pasar Minggu
 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 38 tahun
Keluhan Utama
Bab berdarah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujukan dengan anemia et causa hematoschezia, saat ini pasien
mengeluh kepala terasa pusing. Pasien mengatakan kurang lebih 2 tahun
belakang merasakan terdapat banjolan di bagian anus. Benjolan tersebut
terkadang keluar dari anus ketika BAB. Pasien mengatakan benjolan tersebutu
bisa dimasukkannya kembali ke dalam anus. Benjolan tersebut tidak
menyebebakan sakit dan mengeluarkan darah. 1 minggu yang lalu pasien
mengeluh BAB nya sering berdarah. Darah yang keluar berupa darah merah
segar. Pasien mengaku tidak nyeri ketika BAB. Demam (-), bab hitam (-), bak
lancar
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Jantung disangkal
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital
• TD : 120/78 mmHg
• Nadi : 92x/menit
• RR : 22x/menit
• Suhu : 36
 Status generalis

Mata
Hidung
Kepala conjungtiva anemis
discharge (-), sianosis (-),
mesocephal +/+, sklera ikterik -/-,
jejas -/-, renore (-)
edema -/-

Leher
Telinga
Mulut deviasi trakea (-),
discharge -/-, jejas -/-,
bibir sianosis (-), jejas -/- pembesaran limfonodi
otore (-)
dextra (-) dan sinistra (-)
 • Pulmo : hemithorax dex = sin, ketinggalan gerak
Thorax (-), vf dex = sin, wheezing -/-, ronki basah -/-
• Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Cembung, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-),

Abdomen VU teraba penuh
• Hepar & Lien: dalam batas normal

• Superior:edema -/-, sianosis -/-, jejas -/-, akral

hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas • Inferior: edema -/-, sianosis -/-, jejas -/-, akral
hangat, CRT <2 detik
 Pemeriksaan Rectal touche
• Sfingter ani normal
• Ampula tidak kolaps
• Mukosa licin, terdapat benjolan di jam 12 dan jam 3, mobile
• Tidak ada pembesaran prostas
• Terdapat darah dan lendir pada handscoen
 Pemeriksaan Lab
• Hb : 6.6
• Ht : 19.6
 Diagnosis
Hemoroid grade III
 Penatalaksanaan
• IVFD Nacl 20 tpm
• Asam tranexamat 3x500 mg iv
• Rencana PRC 500 cc
• Dexamethason 1 amp
TERIMA KASIH 