MORNING REPORT

27 Agustus 2018
DM JAGA: Farihant, Intan, Mimin, Roby,
Claudya, dan Devinta

PEMBIMBING: DR. CATHARINA BUDIONO, SPPD

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.S
 Umur : 70 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Lingsar, Lobar
 Pekerjaan : Petani
 No. RM : 580175
 Tanggal Pemeriksaan: 27 Agustus 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : BAB berwarna hitam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Lingsar BAB berwarna hitam sejak tadi pagi. BAB
berwarna seperti aspal dengan konsistensi padat dan frekuensi 2 kali. Volume BAB kirakira
sebanyak 1 gelas belimbing. Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat BAB hitam sejak 3 bulan
yang lalu dan sempat diopname karena keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
kanan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat sejak tadi siang. Nyeri terasa terus menerus dan
menjalar hingga ke pinggang. Nyeri memberat jika makan dan menghilang pada saat disuntik
obat di Puskesmas. Selain nyeri perut pasien juga mengeluhkan nyeri pada seluruh lapang
dada dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dada timbul jika nyeri pada perut muncul. Sesak (-
). Pasien juga mengeluhkan mual, muntah (bercampur makanan) sejak 2 hari yang lalu dan
sulit makan. Pasien juga mengeluh Lemas (+), pusing, dan wajah lebih pucat. BAB dan BAK
Lancar, namun nyeri dan keras pada saat BAB dan terasa panas saat BAK.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami BAB hitam dan riwayat rawat inap 7x dalam ± 1 tahun
terakhir. Pasien juga memiliki riwayat sakit maag kronis sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Riwayat
nyeri ulu hati sering dirasakan terutama pada saat malam hari. Nyeri ulu hati membaik dengan
mengonsumsi obat sakit maag yang dijual di pasar. Pasien juga memiliki riwayat nyeri pada
persendian, sehingga pasien sering mengonsumsi obat pereda nyeri yang biasa dijual bebas.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa disangkal, Riwayat DM (-), Asma (-), HT (-),
Asma (-).
 Riwayat Alergi  Alergi makanan dan obat obatan
disangkal.
 Riwayat Sosial
Pasien merokok (+) 1 bungkus/hari sejak usia 25 tahun,
Konsumsi kopi kadang-kadang, konsumsi alcohol (-),
minuman berenergi (-)
 Riwayat Pengobatan
Pasien riw. Transfusi PRC sudah 3x dalam 1 tahun terakhir
tanggal (31/10/17).
PEMERIKSAAN FISIK
 Status generalis

 Keadaan Umum : Lemah

 Kesadaran : Kompos Mentis
 Tekanan Darah : 112/53 mmHg
 Heart rate : 72 x/menit
 Respiratory rate : 20 x/menit
 Suhu : 37 oC
 Spo2 : 99%
 Status Lokalis
Kepala Leher Mata
 Bentuk dan ukuran :  Posisi : Simetris
Normochepali  Alis : Normal
 Edema wajah : (-)  Eksoftalmus : (-/-)
 Malar rash : (-)  Ptosis : (-/-)
 Nyeri tekan kepala : (-)  Edema palpebra : (-/-)
 Massa : (-)  Konjungtiva : Anemis (+/+),
hiperemis (-/-)
 Perdarahan : (-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor, 3 mm,
bulat, refleks pupil (+/+)
 Status Lokalis
Hidung
 Simetris, deviasi septum (-)
 Nafas cuping hidung (-/-)
 Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
Mulut
 Simetris
 Bibir : Sianosis (-), stomatitis
angularis (-), pursed lips
breathing (-)
 Gusi : Hiperemia (-),
perdarahan (-)
 Lidah : Glotitis (-), atropi papil
lidah (-), tremor (-), lidah kotor
(-)
 Gigi : Dalam batas normal
 Mukosa: Dalam batas normal
 Status Lokalis
Leher Thorax
 Simetris Inspeksi
 Bentuk dan ukuran : bentuk normal
 Kaku kuduk (-) , simetris
 Pergerakan dinding dada : simetris
 Pembesaran KGB (-)  Permukaan dada : massa (-), skar (-)
 Pembesaran otot SCM (-)  Penggunaan otot bantu nafas: (-)
 Iga dan sela iga : tidak ada
 Otot bantu nafas (-) pelebaran atau penyempitan
 JVP Normal  Fossa jugularis : normal , fossa
supra dan infraklavicular normal
 Pembesaran kelenjar  Tipe pernapasan: torakoabdominal
thyroid (-)
 Status Lokalis
Palpasi Perkusi
 Densitas
• Nyeri tekan (+), massa (-), krepitasi (-) Sonor Sonor
• Pergerakan dinding dada : simetris Sonor Sonor
• Fremitus vocalis : normal Sonor Sonor
• Iktus cordis teraba pada ICS V
midclavicula, thrill (-)  Batas jantung-paru
• Hepatojugular refleks: tidak terdapat kanan linea parasternalis dekstra,
atas.
peningkatan pada JVP
ICS III linea sternalis sinistra, dan kiri
jantung ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra.
 Batas paru-hepar
 Inspirasi : ICS VI
 Ekspirasi : ICS IV
 Status Lokalis
Aukultasi
Abdomen
 Cor : S1S2, tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-) • Inspeksi
 Pulmo : – Distensi (-), ascites (-), massa (-),
scar (-), striae (-), ruam (-)
 Suara napas • Auskultasi
– Bising usus (+) Normal 16x/m,
metallic sound (-)
• Perkusi
– Organomegali: hepatomegaly (-),
 Ronkhi splenomegaly (-)
• Palpasi
– Nyeri tekan ringan (+), nyeri tekan
dalam (+) pada perut kanan, defans
muscular (-), nyeri lepas tekan (-),
 Wheezing hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
 Status Lokalis
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
 Akral hangat: +/+  Akral hangat: +/+
 Deformitas : -/-  Deformitas : -/-
 Edema : -/-  Edema : -/-
 Ikterik : -/-  Ikterik : -/-
 Clubbing finger : -/-  Clubbing finger : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Lab Nilai rujukan
HGB 4,6 g/dL 11,5-18,0
RBC 2,25 /uL 3,5-5,5
HCT 16,3 % 37,0-50,0
MCV 72,4 fl 82,0-92,0
MCH 20,4 pg 27,0-31,0
MCHC 28,2 /dL 32,0-37,0
WBC 6,82 /uL 4,00-10,0
PLT 319 /uL 150-400
 Laboratorium
Lab Nilai rujukan
GDS 88 mg/dL <160
Kreatinin 2,5 mg/dL 0,9-1,3
Ureum 80 mg/dL 10-15
SGOT 11 mg/dL <40
SGPT 12 mg/dL <41
Na+ 136 /dL 135-146
Ka+ 4,9 /uL 3,4-5,4
Cl- 112 /uL 95-108
Rontgen Thoraks
Cor : ukuran dan bentuk normal CTR
<50%
Pulmo : Corakan vaskular paru normal,
tampak sudut sinus costophrenicus
tajam
Trakea tampak di tengah
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Tulang-tulang yang tervisualisasi
tampak intak
Soft tissue dinding thorak tak tampak
kelainan

Kesan : Pulmo dan cor dalam batas

normal
 Resume
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Lingsar BAB berwarna
hitam sejak tadi pagi. BAB berwarna seperti aspal dengan konsistensi padat
dan frekuensi 2 kali. Volume BAB kirakira sebanyak 1 gelas belimbing.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan sejak 1 minggu yang lalu dan
memberat sejak tadi siang. Nyeri memberat jika makan dan menghilang
pada saat disuntik obat di Puskesmas. Selain nyeri perut pasien juga
mengeluhkan nyeri dada yang timbul jika nyeri pada perut muncul. Pasien
juga mengeluhkan mual, muntah (bercampur makanan) sejak 2 hari yang
lalu dan sulit makan. Pasien juga mengeluh Lemas (+), pusing, dan wajah
lebih pucat. Riwayat nyeri ulu hati sejak 2 tahun yang lalu +) dan konsumsi
NSAID jangka panjang +)
Dari pemeriksaan fisik tekanan Darah 112/53 mmHg, Heart rate 72
x/menit, Respiratory rate: 20 x/menit, konjungtiva anemis (+), nyeri tekan
pada abdomen kanan.
 Assessment

– Melena ec Ulkus peptikum

– Anemia Berat Mikrositik Hipokromik
N Masalah Pengkajian Plan of Instruksi
o Care
1 Melena Melena adalah pengeluaran feses - mencari P. Penunjang :
atau tinja yang berwarna hitam sumber - Endoskopi
seperti aspal yang disebabkan pendarahan
oleh perdarahan saluran cerna -Menghentikan
bagian atas, yaitu di atas pendarahan Terapi:
ligamentum treitz. Tinja - menghambat - IVFD RL 30 tpm
bercampur dengan darah yang sekresi asam -Sukralfat syrup 3 x 2 Cth
teroksidasi oleh asam lambung lambung - Injeksi Asam traneksamat 500
sehingga berwarna hitam. Pada -Epitelisasi mg/8 jam
kasus ini, melena kemungkinan lambung - Injeksi Omeperazol 40 mg/8
disebabkan oleh ulkus peptikum jam
akibat pemakaian NSAID jangka - Puasa
panjang. Ulkus peptikum sesuai
dengan keluhan pasien yaitu nyeri
ulu hati terutama pada malam
hari dan membaik dengan
menggunakan obat antasida.
Penggunaan OAINS jangka
panjang pada pasien dapat
menghambat COX-1 yang
berfungsi secara fisiologis dalam
waktu yang lama.
N Masalah Pengkajian Plan of Care Instruksi
o
Dampak dari penghambatan
COX-1 tsb adalah berkurangnya
sintesis prostaglandin fisiologis
sehingga regenerasi mukosa
lambung menjadi terhambat.
Selain itu, penggunaan OAINS
jangka panjang juga dapat
menyebabkan iritasi mukosa
lambung.

2. Anemia Pada anemnesis didapatkan gejala - Pro transfusi P. Penunjang :

Berat anemia pada pasien, yaitu lemah, PRC -Pemeriksaan TIBC
Mikrositik lesu, dan pusing. Pada -Evaluasi kadar Terapi : transfusi PRC 6 kolf
hipokromik pemeriksaan fisik didapatkan Hb
konjungtiva pasien anemis dan - melakukan
berdasarkan hasil laboratorium pemeriksaan
darah lengkap didapatkan nilai Hb penunjang
4,6 g/dl dengan MCV 72.4 fl.
TERIMA KASIH