MULTIPLE MIOM PADA KEHAMILAN

OLEH: AHMAD RAHMAT RAMADHAN / N 111 14 055

PEMBIMBING KLINIK: dr. SYAHRIR ABDURRASYID, Sp.OG
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
LATAR BELAKANG

Leiomyoma (mioma uteri) merupakan

tumor jinak yang struktur utamanya
adalah otot polos uterus.
Mioma uteri pertama kali di perkenalkan
oleh Virchow pada tahun 1854.
Paling sering dialami oleh wanita usia 35-
45 tahun, setelah menopause ± 10%
mioma masih tumbuh.
Etiologi mioma uteri sampai sekarang
masih belum diketahui secara pasti
MIOMA UTERI PADA KEHAMILAN

Risiko dan bentuk komplikasi:

• Bergantung pada jumlah, ukuran, dan
lokasinya
• Komplikasi perinatal: perdarahan pada
kehamilan, abosrtus, nyeri akibat degenerasi
merah, malpresentasi, kelahiran prematur,
KPD, solusio plasenta
• Insiden dan indikasi: SC, atonia uteri, dan
perdarahan postpartum
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI 2.6 Penegakan Diagnosis
2.2 EPIDEMIOLOGI 2.7 Diagnosis banding
2.3 ETIOLOGI 2.8 Penatalaksanaan
2.9 komplikasi
2.4 PATOGENESIS
2.5 MANIFESTASI KLINIK
 DEFINISI
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari
otot polos uterus, yang diselingi untaian jaringan ikat.
• Fibromioma
• Leiomioma
• Fibroid
Multipel mioma: kondisi terdapatnya lebih dari satu
massa pada uterus
MENURUT LETAKNYA
• Mioma submukosum  mioma geburt : bertangkai, keluar melalui
OUE
• Mioma intramural
• Mioma subserosa
• Mioma intraligamenter  krn pertumbuhan yg masuk ke lig. Latum
• Wandering / parasitic fibroid
 pertumbuhan mioma  melekat pd lig/jar  ≠ dpt vaskuler hub.
dgn uterus lepas  msk ke peritoneum
LOKASI DAN JENIS PERTUMBUHAN MIOMA
EPIDEMIOLOGI

• Novak menemukan:
• 27% wanita dengan usia 25 tahun mempunyai sarang mioma.
• 15-20% wanita dengan usia diatas 35 tahun
• Berdasarkan Ras:
• Wanita kulit hitam lebih tinggi insidensinya : wanita kulit putih
ETIOLOGI
• Belum diketahui secara pasti
• Penyakit multifaktoral
• Mutasi sel neoplastik tunggal
• Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q15 atau 6p21
• Faktor predisposisi terjadinya mioma uteri:
• Umur
• Paritas
• Faktor ras dan genetik
• Fungsi ovarium
PATOGENESIS
• Teori stimulasi estrogen (Lipschultz)
• Teori cell nest / teori genitoblast
(Meyer dan De Snoo)
• Memiliki banyak reseptor estrogen dibanding
miometrium normal
• 15-20% wanita usia reproduksi > 35 tahun

ALEXANDER Lipschutz, and Luis Vargas. Sepetmber 25, 1940. Uterine And Extrauterine Fibroids by
Testosterone and Progesterone. Departmen of Experimental Medicine
MANIFESTASI KLINIK

• Perdarahan abnormal: Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah

hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia.
• Rasa nyeri: Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat
dan peradangan.
• Gejala dan tanda penekanan: Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat
mioma uteri.
• Infertilitas dan abortus: Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma
menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosa
juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.
RISIKO DAN TIPE KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN:

• Jika implantasi plasenta berada disepanjang area tumor,

dapat memungkinkan terjadi:
1. Keguguran
2. Kelahiran prematur
3. Ruptur membran
4. Pertumbuhan janin terhambat
Myoma berada di
segmen bawah rahim:
1.Malpresentasi janin
2.Indikasi Sectio
cesarea
3.Perdarahan
postpartum

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Vol. 198, PC Klatsky et al, “Fibroids and reproductive
outcomes: a systematic literature review from conception to delivery," pp. 357-366.
NYERI

• Komplikasi tersering
• Penyebab:
• Degenerasi merah
• Torsio
• Impaksi

Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
DEGENERASI MERAH
• Teori
• Kecepatan pertumbuhan miom
menyebabkan jaringan terus membentuk
suplai darah
• Perubahan struktur dari suplai darah
menjadi massa fibroid menyebabkan
iskemia dan nekrosis
• Nyeri yang dirasakan berasal dari
pelepasan prostaglandin dari kerusakan
sel pada massa tumor
Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
KEGUGURAN

• Sering terjadi pada multipel mioma

• Submukosa ataupun intramural
• Secara umum mekanismenya belum diketahui:
• Peningkatan kontraktilitas uterus
• Efek kompresi
• Terganggunya suplai darah dalam pembentukan plasenta

Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
PERDARAHAN PADA AWAL KEHAMILAN

• Sering terjadi bila plasenta mengalami implantasi

dekat dengan jaringan tumor

Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
PERSALINAN DAN KELAHIRAN PREMATUR

• Sampai saat ini belum mendapatkan bukti yang cukup kuat

• Peningkatan risiko bila plasenta berdekatan dengan tumor
• Menurunnya aktivitas oksitosinase  peningkatan kadar oksitosin 
kontraksi prematur
• Mioma uteri kurang dapat mengembang, pada keadaan tersebut uterus
mengembang pad atitik tertentu  kontraksi
Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
PLASENTA ABRUPTION

• Belum terbukti secara pasti

• Akibat kelainan perfusi plasenta:
• Penurunan aliran darah ke endometrium yang di
tumbuhi oleh miom  plasenta iskemi, desidua
nekrosis  abruption (?)
Susan storck, MD, FACOG, Chief, Eastside Department of Obstetrics and Gynecology, Group Health
Cooperative of Puget. 2012 august 11. University of Washington School of MEdicine
PENEGAKKAN DIAGNOSIS

• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
(DL, Hb)
• Imaging (USG,
Histerosalfingografi, MRI)
DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor Solid Ovarium

2. Miosarkoma
3. Tumor Abdomen
PENATALAKSANAAN

• Konservatif : progesteron, GnRH agonis

• Operasi : miomektomi, Histerektomi
• Radiasi
KOMPLIKASI

• Perubahan Sekunder, bersifat degenerasi

• Atrofi
• Degenerasi hialin
• Degenerasi kistik
• Degenerasi membatu
• Degenerasi merah  pada kehamilan dan nifas
• Degenerasi lemak
BAB III LAPORAN KASUS
STATUS OBSTETRI
• Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2016
• Ruangan : PAV. Kasuari Lt. I RSU Anutapura
• Jam : 13.25 WITA

Identitas
No. RM : 44 02 52
Nama : Ny. SZ
Agama : Islam
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Dusun 4 Toribulu
ANAMNESIS
• Status Obstetri : G2 P1 A0
• HPHT : ? Juni 2015 Usia Kehamilan :?
• TP : ? Maret 2016 Menarche : Usia 13 Tahun
• Perkawinan: Pertama, 5 tahun

Keluhan Utama:
Nyeri perut tembus belakang
Riwayat Keluhan Utama:
Pasien adalah wanita hamil yang masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
disertai mual dan muntah dua kali sehingga pasien merasa lemas. Hal ini dirasakan sejak sebelum masuk
rumah sakit pada pukul 23.00 WITA 12 Maret 2016. Pasien tidak merasakan sakit kepala, pusing, maupun
penglihatan kabur. Pasien juga menyatakan tidak adanya pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir, buang
air besar lancar namun terasa nyeri saat buang air besar, buang air kecil lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit kanker pada kandungan pada tahun 2011, diketahui pasien ketika di USG kehamilan
yang pertama di rumah sakit Parigi, adanya benjolan pada kandungan sebesar bola tenes. Selama
pasien mengandung, pasien tidak merasakan adanya kelainan, hingga akhirnya pasien di USG di
trimester III, dokter mengatakan bahwa tumor tersebut sudah hilang, hingga pasien dapat melahirkan
secara normal.
• Pasien mulai merasakan keluaran darah banyak disertai nyeri pada perut bagian bawah saat dua minggu
setelah persalinan, dan setiap kali saat menstruasi, namun nyeri dirasakan tidak bertambah berat dan
masih bisa melakukan akivitas, keluhan masih dirasakan hingga kehamilan ke dua kurang lebih tiga
tahun.
• Dalam sebulan menstruasi sebanyak satu kali dan teratur. Setiap menstruasi lamanya tujuh hari sampai
14 hari. Setiap hari ganti pembalut kurang lebih tujuh kali dalam sehari. Pasien mengaku tidak pernah
keluar darah diluar siklus menstruasi dan saat berhubungan kontak.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Pasien mengaku di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti darah tinggi, kencing
manis, penyakit jantung, asma, dan tumor.
Riwayat KB :
• Tidak Pernah
Riwayat Obstetri :
• Melahirkan anak pertama pada tahun 2012 pervagina secara spontan letak belakang kepala, ditolong
oleh bidan, lahir di rumah dengan jenis kelamin perempuan, berat lahir 3800 gram.
• Hamil Sekarang
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• Tekanan Darah : 120/80
• Nadi : 78 kali/menit
• Respirasi : 20 kali/menit
• Suhu Badan : 36,5 oC
• BB : 68 Kg
• TB : 145 cm
CONT’D

• Kepala – Leher : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterus (-/-),

edema palpebra (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
• Thorax : Pergerakan simetris bilateral, vokal fremitus kanan dan
kiri sama, bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Bunyi Jantung I dan II murni reguler, murmur (-/-)
CONT’D
• Palpasi: Leopold
• TFU: 30 cm TBJ: 2945 gram
• Leopold I : Tinggi fundus uteri berada 3 jari di bawah prosesus xyphoideus
• Leopold II : Teraba sisi bagian besar di sebelah kanan Ibu, sedangkan disebelah kiri
Ibu tidak teraba
• Leopold III: Letak terendah janin teraba balotement keras dan bulat
• Leopold IV : Letak terendah janin belum masuk ke pintu atas panggul
• Lingkar Perut : 101 cm
• DJJ : 136 kali / menit Reguler
• His/Kontraksi: -
CONT’D
• Inspekulo
• Tidak dilakukan
• Vagina Toucher
• Dinding Vagina : Normal
• Pembukaan : Tidak ada
• Portio : Tebal
• Konsistensi Portio : Lunak
• Rectal Toucher
• Terdapat benjolan kecil yang menggantung dari anus dan bisa didorong untuk masuk
kembali
CONT’D

• Ekstremitas:
• Atas : Edema (-/-), akral hangat (+/+)
• Bawah : Edema (-/-), akral hangat (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Lengkap:
 WBC 9,3 x 103/uL  MCV 79,3 fL
 RBC 4 x 106/uL  MCH 27,7 pg
 HB 11,1 g/dL  MCHC 34,9 g/dL
 HCT 31,8 %  BT -
 PLT 278 x 103/uL  CT -

• Pemeriksaan USG Obstetri : Tidak di Lakukan

• EKG : Dalam Batas Normal
RESUME

• Pasien adalah wanita 41 tahun, G2 P1 A0, datang dengan keluhan nyeri perut tembus belakang, disertai
mual, muntah dua kali, lemah, dan buang air besar terasa sakit, hal ini dirasakan sejak sehari sebelum
masuk rumah sakit.
• Pasien memiliki riwayat penyakit kanker rahim saat kontrol kehamilan yang pertama, didapatkan adanya
massa sebesar bola tenes. Namun, pada trimester III dilakukan USG, dokter mengatakan bahwa
tumornya sudah hilang, hingga pasien dapat melakukan persalinan secara normal.
• Pasien mulai merasakan keluaran darah lebih banyak disertai nyeri pada perut bagian bawah saat dua
minggu setelah persalinan, dan setiap kali menstruasi, namun nyeri dirasakan tidak bertambah berat
dan masih bisa melakukan aktivitas.
• Pasien juga memiliki riwayat buang air besar cair sebanyak 10 kali tiga hari yang lalu disertai nyeri pada
bagian anus saat buang air besar.
CONT’D

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang dengan

kesadaran composmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72 x/menit,
pernafasan 22 x/menit, suhu badan 36,5 oC, BB 68 kg, TB 165 cm. Status
general ditemukan mata conjungtiva anemis dan secara umum dalam batas
normal. Abdomen kontur membesar memanjang, dengan adanya linea nigra.
Pemeriksaan leopold didapatkan tinggi fundus uteri 30 cm dengan taksiran
berat janin 2950 gram, pemeriksaan dalam dilakukan, adanya pendataran
serviks, tidak ada pembukaan, portio tebal-lunak. Dilakukan pemeriksaan
rectal toucher, adanya massa yang dapat didorong masuk kembali ke dalam
anus.
DIAGNOSIS
Ny. SZ G2 P1 A0 gravid aterm + Hemorhoid grade III
Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tetes per menit
• Borraginol N rectal ointment
• Rencana Operasi Rabu, 14 Maret 2016
• Siap Whole Blood 3 bag
Prognosis
Dubia ad Bonam
Anjuran
Pemeriksaan Histopatologi
LAPORAN PEMBEDAHAN
• Pasien tidur terlentang di atas meja operasi dibawah pengaruh anestesi spinal.
• Dilakukan asepsis dan antisepsis pada regio abdomen serta regio genitalia eksterna dengan betadine, lapangan operasi dipersempit
dengan doek steril.
• Dilakukan insisi dengan metode pfanensteel, insisi diperdalam berturut-turut dari subkutis, fascia, m. rectus abdominis lalu disisihkan
secara tumpul ke lateral, perdarahan yang terjadi dirawat.
• Peritoneum dibuka ke arah atas dan bawah, sehingga tampak uterus dengan permukaan berbenjol-benjol.
• Insisi segmen bawah rahim lapis demi lapis secara tajam dan tumpul, perdarahan yang terjadi dirawat.
• Ketuban bercampur darah, volume cukup.
• Bayi dilahirkan dengan presentasi kepala, BBL: 3000 gr, PB: 49 cm, Jenis Kelamin Laki-laki
• Plasenta di lahirkan secara manual dan lengkap
• Eksplorasi cavum uteri, didapatkan multiple mioma
• Diputuskan untuk dilakukan tindakan miomektomi
• Dipastikan tidak ada pendarahan pada setiap sisi uterus yang telah diangkat.
• Kavum abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% dan diyakini bersih.
• Dilakukan penutupan rongga abdomen lapis demi lapis.
• Luka operasi kemudian ditutup dengan kasa steril yang mengandung betadin dan hipafix.
• Operasi selesai.
INSTRUKSI POST OP
Observasi TTV dan perdarahan
Jaringan mioma periksa patologi anatomi
IVFD RL : Dextrose 5% (2 : 1 ) => 28 tpm
Balance cairan/24 jam
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam/IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Inj. Transamin 1 amp/8 jam/IV
Inj. Ondancentron 1amp
Drips Oxytocin 2 amp dalam 500 cc RL hingga 2
kolf
Cek Hb 2 jam post op, bila Hb < 8 g/dL, lakukan
transfusi 2 bag Whole Blood
Puasa sampai flatus/peristaltik (+)
FOLLOW UP

Follow up tanggal 15 Maret 2016 P: Terapi Injeksi Lanjut

S: Nyeri luka op (+), PPV (+), mual (+), muntah (-), Nyeri Ulu Hati Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
(+), Pusing (-), BAK (+), BAB (-), Flatus (+), Kembung (+)
O: KU: Sakit Sedang Nifedipine 3 x 1
Konj. Anemis -/-
Meloxicam 2 x 7,5
TD: 150/110 mmHg
N: 90 x/menit Vit C 3 x 1
R: 22 x/menit
S: 37 oC
ASI: +/+
Lokia: +
A: P2 A0 post SC HI a/i hemoroid grade III + multiple mioma uteri
CONT’D
Tanggal 16 Maret 2016
P: Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
S: Nyeri luka op (+), PPV (+), mual (-), muntah (-), Nyeri Ulu Hati (-),
Pusing (-), BAK (+), BAB (+), Flatus (+), Kembung (-) Nifedipine 3 x 1
O: KU: Sakit Sedang
Meloxicam 2 x 7,5
Konj. Anemis -/-
TD: 130/80 mmHg Vit C 3 x 1
N: 82 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,2 oC
ASI: +/+
Lokia: +
A: P2 A0 post SC HII a/i hemoroid grade III + multiple mioma uteri
DAFTAR PUSTAKA
• Joedosoepoetro MS. Tumor-tumor Jinak Pada Alat-alat Genital Dalam, Ilmu Kandungan, editor
Prawirohardjo S, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2009: 338-344
• Benson, R. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Cetakan I. Jakarta:Penerbit EGC; 2008.
• Hart MD, McKay D. Fibroids in Gynecology Ilustrated, London : Churchill Livingstone. 2000; 213-216
• Mehine M, Kaasinen, Netta, Katainen R,Heinonen, Kilpivaara, Kuosmanen, Gentile,Vahteristo and Lauri
A. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. The new england journal
medicine. Massachusetts Medical Society. 2013; p43-53
• DeCherney, A.H.,Nathan, L. Current Obstetry and Gynecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill,
2003; P :693-699
• Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 20-27 Hee Joong Lee, MD, PhD. The Catholic University of Korea,
Seoul, Korea
• Susan storck, MD, FACOG, Chief, Eastside Department of Obstetrics and Gynecology, Group Health
Cooperative of Puget. 2012 august 11. University of Washington School of MEdicine