Diagnosis dan Tatalaksana

Asma Anak

Prof .Dr.Bistok Saing, SpAK

Dr.Margareth Damanik, SpA
Dr. Sisca Silvana, M.Ked (Ped), SpA
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 PERKEMBANGAN DEFINISI ASMA
Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel 
1950-an secara spontan atau setelah pengobatan
1960-an Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya
respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif
bronkus)

Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat

1970-an penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai
respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan
penyempitan yang sama pada orang lain.
PENCEGAHAN BRONKOSPASME
WHO, 1975

Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik

1990-an  infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan
fibrosis.
PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI
  Inflamasi kronik saluran respiratorik
 Banyak sel dan elemen seluler berperan
(sel mast, eosinofil, limfosit T)
2002  Pada orang rentan, inflamasi kronik 
episodik wheezing berulang, batuk, sesak
nafas, rasa dada tertekan
 Berhubungan dengan penyempitan saluran
respiratorik yang luas dan bervariasi 
irreversibel sebagian atau teratasi
spontan/ pengobatan
GINA, 2002

Definisi sangat lengkap  penerapan klinis

sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi
dan anak
DEFINISI OPERASIONAL

International Pediatric Consensus Statement on the

Management of Childhood Asthma

1989: Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
1992:
International Pediatric Asthma Consensus Group
Arch Dis Child 1992;67:240-8.

Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang

1998: mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7
INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai
berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik,
cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas
fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun
dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau
atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab–
sebab lain sudah disingkirkan.
 Diagnosis Asma

“Batuk dan atau mengi berulang dengan

karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas),
reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau
tanpa pengobatan) ditambah atopi”
PNAA, 2004:
Entry point diagnosis asma:

Wheezing berulang
dan / atau
batuk kronik (persisten)
Cost ?

Availability ?
 Inflamasi
Deskuamasi epitel

Hiperplasi Mucus plug

kelenjar mukus

Penebalan
membrana basalis

Edema
Infiltrasi netrofil dan
Hipertrofi dan konstriksi eosinofil
otot polos
Barnes PJ
 Inflamasi pada asma
Inflamasi akut

Respons
steroid

Inflamasi kronis

Perubahan struktur

Waktu

Barnes PJ
Gambaran inflamasi

Normal Asma
 Pathogenesis
Environment :Allergen exposure Genetic susceptibility

Pollution Viral infections

Diet Tobacco Smoke

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
 Chronic allergic inflammation
(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Deposition & Remodeling Angiogenesis of

of airway collagen, elastin Bronchial Vasculature
and proteoglycans

Hyperplasia & Hypertrophy of :

• airway smooth muscle
• Myofibroblast
• Goblet cells
• Epithelium
• Glands

AIRWAY WALL THICKENING

 AIRWAY WALL THICKENING

Narrowing, decreased Inner wall thickening :

Distensibility : Amplification of ASM
Fixed obstruction shortening

Smooth muscle thickening : Outer wall thickening :

ASM shortening Airway-parenchymal
Against Elastic loads interdependence

Pare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997

 Resume
Environment Genetic susceptibility

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Remodelling

AIRWAY WALL THICKENING

 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
Pencetus
 Asma
Pencetus

• Tungau
????? • Debu rumah
• Asap
• Makanan

Serangan
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Serangan Asma
(Eksaserbasi asma)

• Episode perburukan yang progresif dari

gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa
dada tertekan, atau berbagai kombinasi
gejala tersebut.
• Penurunan PEF atau FEV1  indikator
yang dipercaya
 Patofisologi serangan asma
Pencetus

b.konstriksi, edem, sekresi 

obstruksi jalan napas

ventilasi hiperinflasi
tidak seragam paru

atelektasis ventilasi-perfusi gangguan

tidak padu padan compliance

p surfaktan hipovent.alv p kerja napas

asidosis
 PaCO2
v.konstriksi
pulmonal  PaO2
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
Pembagian Serangan Asma
• Serangan Ringan
• Serangan Sedang
• Serangan Berat
• Ancaman henti napas
 Penilaian derajat serangan
Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman
gagal napas
Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat
(bayi) (menangis (menangis (berhenti
keras) lemah) makan)
Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata

Posisi Bisa baring Lebih suka Duduk ber-

duduk topang lgn.
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Bingung
teragitasi teragitasi teragitasi
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada

Mengi Sedang, Nyaring, Terdengar Sulit / tidak

akhir eksp. eksp. + insp. tanpa steto. terdengar
Sesak napas Minimal Sedang Berat
Otot bantu Biasanya Biasanya ya Ya Gerakan
napas tidak paradok
Retraksi Dangkal, ret. Sedang, + Dalam, + Dangkal /
interkostal ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang
Laju napas Takipnu Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada

paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg (Otot lelah)
PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik)
-pra b.dilat. >60% 40-60% <40%
-pasca b.dil >80% 60-80% <60%
SaO2 >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

 Derajat serangan asma

Ringan

Sedang
3.9%
11.7% Berat

84.4%
 Algoritma serangan asma

Klinik / IGD
Nilai derajat serangan

Tatalaksana awal
• nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit
• nebulisasi ketiga + antikolinergik

Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat

(nebulisasi 1x, (nebulisasi 2-3x, (nebulisasi 3x,
respons baik repons parsial) respons buruk)
• bertahan 1-2 jam, • berikan O2 • O2 sejak awal
boleh pulang • nilai ulang  se- • pasang infus
• gejala timbul lagi  dang  Ruang • nilai ulang  berat,
serangan sedang Rawat Sehari Ruang Rawat Inap
• pasang infus • foto Ro toraks
 Boleh pulang Rng. Rawat Sehari Ruang Rawat Inap
• bekali -agonis • Oksigen teruskan • Oksigen teruskan
(hirupan / oral) • steroid oral • atasi dehidrasi &
• jika ada obat • nebulisasi / 2 jam asidosis jika ada
pengendal, te- • 8-12 jam klinis sta- • steroid IV tiap
ruskan bil boleh pulang 6-8 jam
• inf.virus (+), • 12 jam tetap belum • nebulisasi/1-2 jam
steroid oral baik rawat inap • aminofilin IV awal,
• 24-48 jam kon- lanjutkan rumatan
trol proevaluasi • nebulisasi 4-6x 
baik, interval 4-6 j
• 24 jam stabil 
boleh pulang
Catatan:
• dengan steroid &
• Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,
langsung -agonis + antikolinergik
aminofilin IV tetap
• Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn tidak baik  ICU
adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.
• Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt
diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
 Tujuan tatalaksana
serangan asma
• Menghilangkan gejala secara cepat
dan tepat
• Mengurangi hipoksemia
• Fungsi paru kembali normal
• Pasca serangan: evaluasi ulang
 Serangan Asma

Nebulisasi 1-2 x

Respons baik Respons parsial

RRS
Oksigen
Pulang Nebulisasi Rawat Inap
Steroid oral
Bronkodilator Oksigen
IVFD
Nebulisasi
IVFD
Steroid sistemik
Respons baik Respons buruk Rehidrasi
Aminofilin
Pulang
Pengobatan Asma (dahulu)
Figure. Jet nebulizer
Cara penggunaan nebulizer
Cara menentukan sisa obat MDI
Mengapa tidak respons???
• Dehidrasi
• Asidosis metabolik
• Atelektasis
 Serangan Berat
• Respons buruk pasca nebulisasi
• Oksigen
• Jalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosis
• Steroid IV
• Aminofilin IV lnisial, lalu rumatan
• Nebulisasi
• Foto toraks
• Baik: PULANG
• Respons tidak baik: RAWAT INTENSIF
 Oksigen
• Mutlak diberikan pada keadaan
serangan berat
• Pada serangan berat terjadi hipoksemia
 Nebulisasi (serangan berat)
• β2 agonis dan ipratropium bromida Vs β2
agonis sendiri: hasil lebih baik:
– jumlah perawatan berkurang
– Scoring gejala berkurang
– Peningkatan fungsi paru
– Kerja obat lebih lama
– Mengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum
meninggalkan IGD

(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)

(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)
 ß agonis + ipratropium bromida

• Belum sepakat (berguna)

– Serangan asma ringan
– Serangan asma sedang
• Sepakat
– Serangan asma berat
 IVFD
• Mengatasi dehidrasi
– Minum kurang karena sesak
– Muntah
• Koreksi asam basa, elektrolit
• Pemberian obat-obat parenteral
 Steroid
• Sistemik (Intravena atau oral)
• Antiinflamasi
• Kontroversi: penggunaan nebuliser
 Dosis tinggi (1600-2000ug)
 Serangan berat kurang dianjurkan
 Aminofilin
• Inisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20
menit
• Berikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam
• Perlu monitor kadar aminofilin
• Hati-hati safety margin sempit
 Penggunaan obat lain
• Adrenalin: ada dosis maksimal, efek  dan ß
• Salbutamol SC: harus hati-hati
• MgSO4: tidak berbeda bermakana
• Steroid inhaler: dosis sangat tinggi (1600-
2000 mg)
• Antibiotik: Tidak digunakan
• Mukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan
berat
 TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN
Nebulisasi
Observasi 1-2 jam SEDANG

PULANG RRS BERAT

Oksigen • O2, steroid

Obat rutin, • Nebulisasi
reliever dan/atau Nebulisasi • Hidrasi
controller IVFD • Aminofilin
Steroid oral • Rö
PNAA, 2002 • ICU (?)
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Klasifikasi Penyakit Asma
• Asma episodik jarang
• Asma episodik sering
• Asma Persisten
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Asma Episodik Jarang
• 75% populasi asma anak
• Episode yang terjadi <1x per 4–6 minggu,
• wheezing setelah aktivitas berat,
• Tanpa gejala diantara episode serangan
• Fungsi paru yang normal diantara serangan
• Terapi profilaksis tidak dibutuhkan
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Asma Episodik Sering
• 20% populasi asma
• Serangan lebih sering
• wheezing pada aktivitas sedang
• dapat dicegah dengan pemberian β2-agonis
• Gejala terjadi kurang 1x/minggu
• Fungsi paru diantara serangan normal atau
hampir normal
• Perlu controller (pengendali)
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Asma Persisten
• ± 5% anak asma
• Episode akut yang sering,
• wheezing pada aktivitas ringan
• diantara interval gejala membutuhkan 2-
agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena
terbangun malam hari maupun dada
terasa berat pada pagi hari
• Perlu controller (pengendali)
 Derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat, Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering
Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
Uji Faal paru PEF/FEV1 <60%
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan) Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
>15% < 30% < 50%
(bila ada serangan)
 Setiap pasien asma
• Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:
 Asma episodik jarang di luar serangan
 Asma episodik jarang dengan serangan
sedang
 Asma episodik sering dengan serangan berat
 Asma episodik sering di luar serangan
 Asma persisten dengan serangan berat
 Derajat penyakit tidak bergantung derajat
serangan
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Tujuan tatalaksana asma
• Gejala kronik minimal (idealnya tidak ada)
• Serangan akut minimal (jarang)
• Kunjungan ke UGD tidak pernah
• Penggunaan ß2-agonis minimal
• Aktivitas tidak terhambat
• Uji fungsi paru normal (mendekati)
• Efek samping obat minimal
 tujuan akhir…….

Meningkatkan Kualitas Hidup

 Tatalaksana asma
Penghindaran
alergen

Farmako Imuno
terapi
BIAYA terapi

Pendidikan

GINA, 2002
Cost ?

Availability ?
 Tatalaksana Asma
Penghindar-
an alergen

Pharmaco Immuno
therapy BIAYA therapy

Patient
Education
Penanganan Utama
 Penghindaran alergen
• Berlaku untuk semua klasifikasi asma:
Asma episodik jarang, episodik sering,
dan persisten
• Hindari pencetus: tungau debu rumah
• Jauhi binatang peliharaan
• Dilakukan sebelum dan selama
pengobatan farmakologik
GINA, 2002
Penghindaran
 Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Pharmaco Immuno
therapy BIAYA therapy

Pendidikan
pasien/kel
 Pendidikan pasien/keluarga

• Mendididik pasien dan atau keluarga

mengetahui tentang asma
• Meningkatkan kepatuhan
• Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
• Hubungan pasien-keluarga-dokter

GINA,2002
 Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Farmako- Immuno
terapi BIAYA therapy

Patient
Education
 Farmakoterapi
Obat serangan (reliever):
• b2 agonis : inhaler, nebulized, oral
• Efinefrin : subkutan
• Teofilin/aminofilin : oral, I.V.
• Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler
• Steroid : oral, I.M.
Obat pengendali (controller):
• Steroid : inhaler
• LABA : inhaler, oral
• Antileukotrien : oral

PNAA, 2002
 A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan 3
A 2 Atasi segera
1 Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
4
klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Kapan??
Klasifikasi Pengendali Pelega
(Controller) (Reliever)
Asma episodik tidak Ya
jarang
Asma episodik Ya Ya
sering
Asma Ya Ya
persisten
 Medikamentosa
• Bronkodilator
• Antiinflamasi
• Antiremodeling
• Anti IgE
 Bronkodilator
• Short Acting Beta-2 Agonist (SABA)
– Untuk Reliever (serangan asma)
• Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)
– Untuk controller (pengendali)
 Anti-inflamasi
• Antihistamin
• Disodium Cromoglycate (DSCG)
• Kortikosteroid
• Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)
Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the
management of preschool children with asthma
Loftus BG, Price JF
J Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5

The results suggest that:

“Ketotifen has no place in the management

of young children with frequent asthma”
 Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as
maintenance therapy in children with asthma:
a systematic review.

Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC.
Thorax 2000; 55:913-20

“Insufficient evidence that DSCG has a

beneficial effect as maintenance treatment
in children with asthma”
 Kortikosteroid
• Memperbaiki pengendalian asma pada anak
• Bukti-bukti penelitian:
 meningkatkan PEF (pagi dan sore)
 meningkatkan FEV1 (pagi dan sore)
 mengurangi variasi diurnal FEV1
 mengurangi gejala
 menurunkan frekuensi serangan asma
 mengurangi pengunaan obat pelega (2 agonis)
 Meningkatkan kualitas hidup

FEV1, forced expiratory volume in 1 second

PEF, peak expiratory flow
 Longterm
management Low dose steroid

Medium dose Low dose steroid Low dose steroid Low dose steroid
steroid + LABA + ALTR +TSR

High dose Medium dose Medium dose Medium dose

steroid steroid + LABA steroid + ALTR steroid + TSR

ORAL
STEROID
 Gambaran patologi sebelum dan
sesudah pengobatan steroid

Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Perbaikan epitel pasca steroid

sebelum sesudah
P Howarth, 1999
 Longterm steroid……

Efek samping
• Suara parau
• Iritasi farings
• Kandidiasis
• Sakit kepala
• Gangguan pertumbuhan??
 Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Pharmaco Imuno-
therapy BIAYA terapi

Patient
Education
 Imunoterapi
• Dikenal sebagai desensitisasi
• Masih kontroversial
• Pencetusnya multifaktorial
• Sudah ditinggalkan
 Kesimpulan:
• prevalensi asma anak 
• klasifikasi asma: episodik jarang, episodik
sering, persisten
• Serangan asma: ringan, sedang, dan
berat
• tatalaksana asma anak: kontroversi
• telah ada pedoman nasional penanganan
asma anak
 Kendala
• Aspek tenaga medis • Aspek komunitas
– Persepsi salah – Berbahaya
– Kehilangan pasien – Adiksi
• Aspek obat-obatan – Sosio-kultur
– Ketersediaan • Penunjang
– Distribusi – Algoritme sulit
– Harga – Kendala alat penunjang
 Dampak positif terapi inhalasi

INHALASI
Keuangan keluarga

ORAL

• Kualitas hidup
Pasien • Kualitas terapi

• Ke dokter lain
• Ke luar negeri
- Asma stabil

(Mutu dokter anak

Indonesia ) Patient Get Patient
(cerita mulut ke mulut)
A
S
Serangan Asma
Tentukan
M Pencetus derajat dan
A
Atasi segera
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik jarang Episodik sering Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

Controller (-) Controller (+) Controller (+)
Godly.asx