Jurnal

“PEMANTAUAN PEMBERIAN GLUKOSA

KONTINYU DI ICU”

Silvia Greis
N III 14 O51
Pembimbing : dr Faridnan, Sp.An
 Abstrak Dan Pendahuluan
O Manajemen pemberian glukosa pada pasien intensif
care unit (ICU) telah menjadi suatu perdebatan
selama hampir dua dekade.
O Pemantauan glukosa kontinyu atau continuous
glucose monitoring (CGM) menawarkan manfaat
dalam pencegahan hiperglikemia dan hipoglikemia
berat dibandingkan dengan sistem pemantauan
yang intermiten
O Dengan membandingkan beberapa bukti yang
mendukung target glukosa yang berbeda dalam
berbagai kelompok pasien, dengan
memfokuskan pada pasien dengan dan tanpa
penyakit diabetes dan pasien saraf di ICU.
O Meskipun sudah ada data sebagai evidence
base, penggunaan CGM masih belum banyak
digunakan di ICU
O Oleh karena itu diusulkan pada bagian
penelitian untuk membantu memindahkan
penggunaan CGM dari penelitian ke
penggunaan klinis rutin
 Latar Belakang
O Penggunaan awal dari kontrol glukosa yang
ketat di ICU berasal dari suatu publikasi
penelitian yang dilakukan oleh Leuven,
O Penelitian ini menunjukkan tingkat kematian
yang menurun pada pasien ICU yang dikelola
sesuai dengan protokol kontrol kadar glukosa
darah dengan ketat menggunakan infus insulin
O Namun, terlepas dari ketertarikan dan
kesepakatan awal bahwa sistem pemantauan
glukosa glukosa (CGM) mungkin lebih unggul
daripada pengukuran intermiten, hanya satu
perangkat dalam penggunaan klinis di Eropa,
dan belum ada di Amerika Serikat.
O Dalam ulasan ini, berdasarkan dialog antara
12 pakar terkemuka di bidang ini, kami
akan mempertimbangkan beberapa bidang
klinis dari diskusi berkelanjutan mengenai
CGM di ICU, termasuk kebutuhan akan
target glukosa yang berbeda pada populasi
pasien yang berbeda, dan dan bagaimana
teknologi ini dapat dipindahkan dari bagian
penelitian ke dalam penggunaan klinis
rutin.
 Target Yang Berbeda Untuk Situasi Yang
Berbeda
O Hasil menarik dari penelitian tunggal yang dilakukan
oleh Leuven tidak dikonfirmasi dalam uji coba
terkontrol acak multicenter/ randomized controlled
trials (RCT) yaitu alat terkomputerisasi untuk
memudahkan pengendalian glukosa ketat
O Namun, RCT multicenter ini memiliki beberapa
keterbatasan, termasuk teknologi pemantauan yang
digunakan mungkin terkait dengan ketidakakuratan
analitiknya; frekuensi pemantauan yang kurang
optimal, meningkatkan kemungkinan “miss” pada
kejadian hipoglikemia dan hiperglikemik; dan tim
klinis yang tidak terlatih sebagai tim Leuven.
O Selain itu, RCT sangat sulit dilakukan di populasi ICU
yang heterogen dan jarang menunjukkan dampak
dari setiap intervensi terhadap kematian.8,9
O Beberapa pasien mungkin memiliki kebutuhan
yang berbeda dalam hal kontrol glukosa, sehingga
sulit untuk menunjukkan manfaat keseluruhan
pada percobaan heterogen yang besar.
O Oleh karena itu, kita mempertimbangkan dua grup
tambahan sebagai contoh kategori pasien dengan
konsentrasi glukosa darah optimal yang mungkin
berbeda dari jenis pasien lain: pasien dengan
diabetes dan pasien saraf di ICU.
Perbandingan Pasien Dengan Diabetes Dan
Tanpa Diabetes
O Beberapa penelitian telah meneliti dampak stres
hiperglikemia dan kontrol glukosa yang ketat pada
pasien kritis dengan diabetes, tetapi saat ini tidak ada
data dari intervensi RCT yang secara khusus
mempelajari tentang populasi ini
O Data observasi menunjukkan bahwa ada hubungan yang
tidak terikat antara hiperglikemia dengan mortalitas
pada pasien kritis tanpa diabetes tetapi tidak demikian
pada penderita diabetes. 1Data lain menunjukkan
bahwa dalam rentang waktu yang lama (70-140 mg / dl)
yaitu adanya hubungan yang tidak terikat dengan
kelangsungan hidup pasien tanpa diabetes tetapi tidak
pada pasien diabetes.17
O Dua studi percobaan kecil baru-baru ini dari
Australia pada pasien diabetes kritis dengan
HbA1c ≥ 7% menguji dua target glukosa (6-
10 mmol / l (108-180 mg / dl) dan 10-14
mmol / l (180-252 mg / dl)) dan
menunjukkan suatu variabilitas glukosa
yang berkurang dan mengurangi
hipoglikemia "relatif" (didefinisikan sebagai
nilai glukosa darah <30% yang memprediksi
glikemia rata-rata) pada pasien dengan
target glukosa yang bebas.
O Sebuah penelitian single-centre baru-baru
ini, mengevaluasi dua target glukosa darah:
80-140 mg / dl untuk pasien tanpa diabetes
dan diabetes dan HbA1c ≤ 7%,
dibandingkan dengan 110-160 mg / dl
untuk pasien diabetes dan HbA1c> 7%; ada
penurunan angka kematian yang
disesuaikan dengan tingkat keparahan pada
pasien diabetes. 23
 Resume Dan Rekomendasi/Gagasan Untuk
Penelitian Selanjutnya
O Data menunjukkan bahwa target glukosa darah optimal
mungkin lebih tinggi pada pasien dengan diabetes yang
sudah lama dibandingkan dengan yang tidak.
O Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
tingkatan yang optimal, karena tingkatan glukosa yang
terlalu tinggi juga dapat dihubungkan dengan komplikasi,
seperti infeksi.
O Yang lebih penting, sebagian besar data yang
dipublikasikan di bagian ini berasal dari penelitian yang
menggunakan tes glukosa intermiten, dan data yang lebih
baru yang menggunakan teknik CGM harus memberikan
lebih banyak informasi termasuk pentingnya variabilitas
glukosa dan jangka waktu untuk pasien dengan dan tanpa
diabetes.
O Tingkat HbA1c harus diukur pada semua pasien
kritis dan perawatan biasa yang dilakukan untuk
menghindari hipoglikemia relatif pada mereka
yang memiliki kontrol glukosa yang buruk.
 Pasien Perawatan Neurointesif

O Glukosa merupakan bagian yang sangat penting

di otak karena otak memiliki kebutuhan energi
yang tinggi dengan cadangan glukosa yang
terbatas
O Dalam penelitian mikrodialisis pada pasien ICU-
Neuro, kontrol glukosa yang ketat berhubungan
dengan penurunan glukosa di serebral dan
peningkatan risiko distress metabolik serebral.
O Hipoglikemia dapat menyebabkan cedera otak
sekunder dan harus dihindari pada pasien
perawatan neurointensi.
O Namun, hiperglikemia juga dapat meningkatkan
cedera otak dan berbagai penelitian
observasional yang telah dilakukan
menunjukkan peningkatan mortalitas terkait
dengan hiperglikemia pada pasien dengan
Trauma Brain Injury (TBI) dan perdarahan
intraserebral
O Pada database ICU Before-After Analysis,
kontrol glukosa yang ketat (menargetkan
glukosa darah antara 80 dan 140 mg / dl)
mengurangi kemungkinan hasil buruk
dibandingkan dengan kontrol glukosa
konvensional (menargetkan glukosa darah
<200 mg / dl) pada pasien dengan
perdarahan subaraknoid aneurisma.
O Beberapa uji coba prospektif telah membandingkan
protokol kontrol glukosa "ketat"
dengan"konvensional" yang secara khusus dilakukan
pada pasien dengan kondisi neurologis kritis,
termasuk pasien dengan Trauma Brain Injury,
perdarahan subarachnoid, stroke, dan bedah
saraf.44
O Sebagian besar penelitian ini melaporkan terjadi
peningkatan angka hipoglikemia pada pasien di
kelompok kontrol ketat dengan sedikit atau tanpa
dampak pada kematian ataupun hasil neurologis,
walaupun beberapa melaporkan penurunan tingkat
infeksi dengan kontrol ketat glukosa.
O Penelitian ini sulit untuk dibandingkan. karena
populasi pasien yang berbeda, dan target glukosa
yang berbeda dalam kelompok yang “ketat” dan
“konvensional”
Resume Dan Rekomendasi/Gagasan Untuk
Penelitian Selanjutnya
O Data yang ada saat ini menunjukkan bahwa yang kontrol
ketat glukosa dibandingkan dengan kontrol glukosa
konvensional memiliki dampak kecil pada hasil neurologis
atau mortalitas pada pasien neuro-ICU, walaupun hal itu
mungkin terkait dengan penurunan komplikasi infeksi.
O Menariknya, dalam analisis retrospektif, Meier dkk.
melaporkan bahwa target glukosa darah 3,5-6,5 mmol / l
(63-117 mg / dl) selama minggu pertama pada pasien
dengan TBI dikaitkan dengan tekanan intrakranial yang
meningkat secara signifikan, meningkatnya kebutuhan
norepinephrine, dan kecenderungan peningkatan
mortalitas dibandingkan dengan target 5-8 mmol / l (90-
144 mg / dl), sedangkan pada minggu kedua target yang
lebih rendah tampak lebih menguntungkan.
O Oleh karena itu, konsentrasi glukosa harus
dijaga pada tingkat yang lebih tinggi selama fase
awal TBI, dan mungkin kondisi neurologis akut
lainnya, dan target yang lebih rendah digunakan
pada tahap selanjutnya. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini.
O Mengingat kemungkinan dampak negatif
hipoglikemia terhadap cedera otak sekunder,
mungkin perlu dipertimbangkan kembali dan
ditingkatkan pada pasien ini. Perbedaan antara
pasien dengan dan tanpa diabetes juga perlu
diperhitungkan saat mempertimbangkan target
glukosa yang tepat untuk pasien neuro-ICU
Desain Penelitian Selanjutnya
O Percobaan Acak Terkontrol (Randomized
Controlled Trial)
O Kegagalan RCT multicenter untuk menghasilkan
temuan positif dari studi Leuven yang asli telah
mengurangi antusiasme untuk pengendalian
glukosa yang ketat.
O Namun, walaupun RCT tetap merupakan cara
terbaik untuk memperhitungkan beberapa faktor
yang dapat mempengaruhi respons terhadap
intervensi terapeutik, rancangan penelitian ini
mengetahui keterbatasan populasi pasien kritis
yang heterogen.
O Karena kompleksitas pengelolaan glukosa
darah selama menjalani penyakit kritis, kami
mengusulkan bahwa perancangan penelitian
harus mencakup periode fase I di mana pusat
studi mengadopsi intervensi dan menunjukkan
bahwa mereka mampu mencapai waktu yang
cukup dalam kisaran glukosa darah yang
ditargetkan.
O Setelah hal ini dilakukan, maka penelitian
dapat dilakukan dengan metode randomized
O Penelitian Observasional (Observational Study)
O Penelitian observasional tetap merupakan
metode kunci untuk menghasilkan hipotesis
untuk uji klinis selanjutnya.
O Dengan demikian, penelitian terbaru mulai
mengeksplorasi pendekatan yang lebih personal
terhadap kontrol glikemik berdasarkan data
observasional.
O Pusat Database juga bisa digunakan untuk
mengeksplorasi pertanyaan yang berkaitan
dengan kontrol glikemik, dan kolaborasi antar
pusat harus didorong untuk merangsang
penelitian lebih lanjut di bidang ini.
O Meta-Analisis Pasien Individual (Individual
Patient Meta-Analysis)
O Meta-analisis adalah teknik statistik dimana
data dari beberapa percobaan digabungkan
O Namun, ketika uji coba yang disertakan dalam
meta-analisis mencakup kelompok pasien
heterogen, meta-analisis mungkin tidak dapat
dilakukan atau memberikan hasil yang tidak
akurat.
O Pendekatan alternatif adalah melakukan meta-
analisis data pasien individual.
O Teknik ini memiliki kelebihan yang lebih
besar dibandingkan dengan kumpulan
penelitian meta-analisis, data primer dapat
divalidasi, dan analisis tertentu yang hanya
dapat dilakukan pada data individual (mis.,
Analisis time-to-event) dapat dilakukan.
O Namun, penelitian semacam ini melibatkan
banyak pekerjaan dalam mengolah data
pasien yang masih mentah per individu dan
akan kembali ke data asli jika variabel
tertentu tidak tercatat dalam publikasi
O Pengacakan Klaster(Cluster Randomization
O Ketepatan control glukosa sangat kompleks dan
melibatkan beberapa langkah berturut-turut, yang
masing-masing mengandung sumber variabilitas
possible, dari teknik yang digunakan untuk
mengukur glukosa darah ke algoritma yang
digunakan untuk mengatur dosis insulin, hingga
pelatihan dan dorongan staf yang
mengoperasikan sistem.
O Dengan demikian, percobaan cluster
randomization, di mana satu individu tunggal
diambil dari tiap kelompok individu dan diacak
untuk dilakukan intervensi, yang dapat mewakili
setiap intervensi atas percobaan yang dilakukan,
dan dapat mengurangi dampak perbedaan teknik
di antara unit yang berbeda.
O Kelemahan dari pendekatan ini adalah
bahwa metodologi statistik yang lebih
kompleks diperlukan untuk
memperhitungkan dampak pengelompokan
dan lebih banyak individu mungkin
dibutuhkan secara keseluruhan untuk
mencapai kekuatan statistik yang sama
seperti pada RCT individual.
O Kini ada basis bukti yang luas untuk mendukung
penggunaan perangkat CGM sebagai alat untuk
memfasilitasi pengendalian glukosa dan mengurangi
beban kerja perawat pada pasien ICU.
O Namun, walaupun telah menghabiskan lebih dari 700
juta dolar yang dikeluarkan oleh industri untuk
mengembangkan perangkat CGM, mereka tetap
melakukan percobaan di ICU dan walaupun beberapa
di antaranya menyetujui persetujuan FDA untuk pasien
yang tidak kritis, satu-satunya perangkat yang
menerima persetujuan FDA untuk pasien yang sakit
kritis tidak dipasarkan. dan tidak digunakan secara
klinis. Hanya satu perangkat yang saat ini digunakan
secara klinis di Eropa.53
O Jadi, apa prioritas di masa depan dalam hal
mendorong penggunaan alat ini secara lebih luas dan
memastikan investasi industri yang berkelanjutan
sehingga persetujuan FDA / CE dapat diperoleh?
1. Akurasi sangat penting (dalam hal perizinan)
2. Karena setiap penelitian baru itu diterbitkan, kita
belajar lebih banyak tentang bagaimana sistem saat
ini dapat ditingkatkan
3. Evidence base yang mendukung keefektifan dan
efisiensi klinis dari sistem ini (algoritma CGM plus)
pada pasien ICU masih sedikit dan evaluasi sistem
yang pragmatis dalam pengaturan klinis dapat
memfasilitasi pemakaian yang lebih luas.
4. Biaya adalah perhatian utama dalam
pengenalan teknologi baru dan ada beberapa
data hemat biaya untuk sistem CGM.
5. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan target glikemik yang optimal
(kisaran) pada populasi ICU umum dan pada
beberapa populasi terpilih (misalnya, pasien
diabetes, cedera saraf, trauma, atau sepsis)
 Kesimpulan
O Pencegahan hiperglikemia berat dan
hipoglikemia harus dianggap sebagai tujuan
yang kuat di semua rangkaian yang
melibatkan pasien kritis dan bahwa CGM
dapat berkontribusi pada pengelolaan
glukosa yang aman dan efektif.
O CGM bila digabungkan dengan protokol
infus insulin yang divalidasi yang
meminimalkan variabilitas glikemik, dapat
membantu memperbaiki outcome pasien
dan mengurangi beban kerja, yang mungkin
hemat biaya.
O Setelah perangkat yang andal dengan akurasi
titik yang dapat diterima tersedia dengan biaya
operasional yang wajar, CGM akan berguna
pada semua pasien kritis yang menerima
kontrol glukosa yang ketat.
O Seperti perangkat pemantauan lainnya, CGM
tidak dapat memperbaiki hasilnya, namun
harus dikombinasikan dengan algoritma yang
efektif dan staf yang berdedikasi dan terlatih.