PERSI

Disampaikan pada acara Pelatihan Tingkat Dasar

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
Hotel Pomelotel
Jakarta, 25 – 28 Juni 2018
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

 Setelahmengikuti pebelajaran ini

peserta memahami audit program
PPI dengan baik dan benar sesuai
standar
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS

Setelah proses pembelajaran ini peserta

memahami:
 Pengertian audit
 Tujuan audit
 Macam-macam audit
 Tahapan audit
 Pelaksanaan Audit
POKOK /SUB POKOK BAHASAN
 Pendahuluan
 Pengertian audit
 Tujuan audit
 Macam-macam audit
 Tahapan audit
 Pelaksanaan Audit
 Kesimpulan
 Audit PPI penting untuk melihat kepatuhan
petugas kesehatan dalam pelaksanaan PPI
 Bertujuan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan secara komprehensif di RS
 Audit perlu isu yang sudah memiliki SPO
 Tidak berhenti hanya pengamatan  berlanjut
pada intervensi (upaya perbaikan) dan evaluasi
keberhasilan
 HAIs MASALAH Mortalitas
Morbiditas

HH
APD
Limbah
Lingkungan
VAP,IADP Peralatan
ILO,ISK Linen
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
Etika batuk
Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi

Airborne
Menerapkan Droplet
Bundles of Contact
HAIs

Komite PPI
Tim PPI
Monev, ICRA Eksternal
Audit Internal Struktur organisasi
Uraian tugas
PENGERTIAN AUDIT
 Pemeriksaan oleh badan audit resmi terhadap
sistem, keamanan dan pelaksanaan suatu
kegiatan untuk menilai kepatuhan terhadap
kebijakan prosedur internal atau terhadap
standar eksternal (htpp;www.yourdictionary.com/audit)

 Suatu proses sistematik, independen,

terdokumentasi dalam memperoleh bukti yang
terpercaya dan teruji untuk dinilai secara
objektif sampai dimana kriteria yang diaudit
terpenuhi  kebijakan, prosedur, persyaratan
(ISO 19011:2011)
TUJUAN AUDIT

 Mendapatkan data dasar kepatuhan

implementasi Program PPIRS
 Menilai keberhasilan program PPI
 Meningkatkan mutu pelayanan
MACAM – MACAM AUDIT
 Audit Produk
 Audit hasil atau pelayanan  apakah memenuhi
persyaratan spesifikasi, standar pelaksanaan,
kebutuhan pelanggan
 Audit Proses
 Memastikan proses dikerjakan sesuai ketentuan /
standar yang berlaku
 Audit Sistem
 Memeriksa berdasarkan bukti objektif unsur dalam
manajemen sistem apakah sudah dirancang tepat,
efektif, tercatat dan diterapkan sesuai jenis
kebutuhan
AUDIT PROSES
 Komponen Audit Proses antara lain :
 Memeriksa sesuai standar suatu peralatan 
terkait waktu, suhu, tekanan, kelengkapan alat,
ketepatan, ketelitian
 Memeriksa proses pengerjaan meliputi peralatan,
bahan, petugas, lingkungan , metoda  standar
prosedur operasional (SPO) , instruksi kerja (IK), hasil
 Memeriksa ketepatan dan efektivitas kontrol yang
ditentukan oleh instruksi kerja (IK) dan spesifikasi
proses
 Bertujuan menilai hasil terkait kinerja proses yang
diaudit
 EMPAT TAHAPAN AUDIT
1. Persiapan :
 Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum proses
audit oleh semua pihak yaitu auditor, pelanggan,
manajer program  agar proses audit sesuai
objektif / keperluan pelanggan
2. Pelaksanaan
 Tahap pelaksanaan / kerja lapangan meliputi
pengumpulan data sejak kedatangan auditor
sampai saat penutupan kunjungan (exit meeting)
terdiri atas audit manajemen di tempat, bertemu
dgn yang diaudit/auditee, mempelajari proses dan
sistem kontrol , memastikan kontrol bekerja,
komunikasi dg auditee
11
 TAHAPAN AUDIT
3. Pelaporan
 Melaporkan hasil pemeriksaan  memberikan
data yang tepat dan jelas sebagai dasar bagi
manajemen untuk mengangkat permasalahan.
Proses audit dianggap selesai / closed setelah
laporan temuan oleh auditor kepala atau setelah
tindakan perbaikan dianggap sudah dilakukan
4. Tindak lanjut dan Penutupan
 ISO 19011, klausul 6.6 “ Audit dianggap selesai
ketika semua kegiatan audit telah dilaksanakan
atau setelah disepakati pelanggan

12
Audit Internal RS / Self Audit
 Audit dokumen (Kebijakan, SPO, IK) 
mencermati hal yang dapat menimbulkan
masalah sebelum menjadi kenyataan
 Hasil temuan proses audit  menjadi dasar
tujuan pelatihan /edukasi yang terarah dan
terprogram
 Bertujuan  meningkatkan kualitas layanan,
komunikasi antar petugas, menurunkan risiko
untuk pasien termasuk HAIs
1. PERSIAPAN
• Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum
proses audit oleh semua pihak yaitu auditor,
manajer program, pelanggan  agar proses
audit sesuai kebutuhan pelanggan
• Tetapkan masalah yang paling dianggap kritis
/ mengkuatirkan  identifikasi masalah
• Menyusun daftar pertanyaan  dalam bentuk
cek list
• Tetapkan waktu pelaksanaan audit
FORM. AUDIT HH
2. PELAKSANAAN
• Tahap pelaksanaan / kunjungan lapangan
meliputi :
 Pengumpulan data sejak kedatangan auditor
sampai saat penutupan kunjungan (exit
meeting)
• Terdiri atas :
 Audit manajemen di tempat

 Bertemu dgn yang diaudit/auditee

 Mempelajari proses dan sistem kontrol

 Memastikan kontrol bekerja

 Komunikasi dg auditee
3. PELAPORAN

• Melaporkan hasil pemeriksaan :

 Memberikan data terkait temuan yang tepat dan jelas
 Dasar bagi manajemen untuk mengangkat
permasalahan
• Proses audit dianggap selesai / closed :
 Setelah pembacaan laporan temuan oleh auditor
kepala atau
 Setelah tindakan perbaikan dianggap sudah
dilakukan
4. TINDAK LANJUT
 Audit dianggap selesai ketika :
 Semua kegiatan audit telah dilaksanakan
 Setelah temuan disepakati pelanggan
 Hasil temuan sebagai dasar :
 Tindak lanjut untuk perbaikan
 Pelatihan / edukasi untuk perbaikan segera
 Edukasi terprogram secara berkesinambungan
 Audit ulang bila dianggap perlu :
 Jadwalkan 30 hari kemudian
 PELAKSANAAN AUDIT

19
1. IDENTIFIKASI MASALAH
 Umumnya isue/masalah  diaudit
berdasarkan standar umum/nasional yang
berlaku
 Menjadi isue / topik audit bila :
 Seringkali timbul masalah pada ruang lingkup
tersebut
 Wilayah dengan high volume, high risk , high cost
dimana perbaikan dapat dilakukan
 Keluhan/saran dari pasien/masyarakat
 Berpeluang untuk meningkatkan mutu pelayanan
Identifikasi masalah
atau issue

Masih rendahnya kepatuhan kebersihan tangan

pada petugas ICU pada periode triwulan pertama
tahun 2017 di RS X
AUDIT PROGRAM PPI
 Audit Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
 Audit Penanganan Spesimen
 Audit Penanganan dan Pembuangan Benda
Tajam (Sharp Handling and Disposal)
 Audit Pembuangan Limbah RS
 Audit Dekontaminasi Peralatan Habis Pakai
 Audit Lingkungan
 Audit Bahan Pembersih
 Audit APD
2. TETAPKAN KRITERIA DAN STANDAR

 Pertanyaan yang akan diajukan  harus tertulis

 Auditor harus fokus pada pertanyaan tertulis
dan tidak boleh menyimpang
 Kriteria audit harus :
 Menjelaskan apa yang akan diukur
 Unsur yang diaudit harus dapat diukur secara objektif

 Standar yang dipakai :

 Berdasarkan panduan / standar yang diakui
Menata kriteria & standar

Lima saat kebersihan tangan

1. Sebelum menyentuh pasien

2. Sebelum tindakana aseptik
3. Setelah menyentuh darah dan cairan tubuh
4. Setelah kontak pasien
5. Setelah kontak dengan sekitar lingkungan
pasien

Tentukan rate kategori kepatuhan

≤ 75 % : Kepatuhan minimal
76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
≥ 85 % : Kepatuhan baik
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps
3. PENGUMPULAN DATA / OBSERVASI

 Jumlah sampel yang diaudit biasanya ditetapkan

secara pragmatis atau disepakati bersama
pelanggan
 Data dapat berasal dari sistem informasi
komputer atau secara manual
 Tetapkan jenis data yang diambil, asal sumber ,
siapa yang mengumpulkan
 Perhatikan masalah etik dan kerahasiaan bila
terkait pasien, tidak mencantumkan identitas
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung □ Set lepas sarung
□ Set.kontak ps tangan □ Set.kontak ps tangan
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps
RUMUS
Jumlah ya
----------------------- X 100 = %
Jumlah ya + tidak

Minimal 200 kesempatan dalam satu bulan

4. ANALISIS HASIL AUDIT DIBANDING
STANDAR
 Hasil dilaporkan menurut prosentase yang
seharusnya (YA) dibanding seluruh jumlah item
yang ditilik
 Nilai apakah standar terpenuhi 100%
 Bila tidak  identifikasi penyebabnya
 Bila alasan penyebab dapat diterima  dapat
dipertimbangan untuk audit yang akan datang atau
dijadikan dasar untuk perbaikan
 Pada umumnya apabila tidak mencapai 100% namun
sudah mendekati  lebih baik fokus perbaikan untuk
area dimana nilai masih jauh dari angka 100%
Bandingkan pelaksanaan dengan kriteria & standar

Kepatuhan kebersihan tangan dalam prosentase

Indikasi Dokter Perawat

Seb.kontak pasien 40 60

Seb.tindakan aseptik 60 70
Set kontak darah dan cairan
tubuh 100 100

Set.kontak pasien 60 70
Set.kontak sekitar
lingkungan pasien 60 65
 SKORING TINGKAT KEPATUHAN
 Skoring formula
 Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
 Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya
dan tidak dikali 100%
 Total number of “Ya”

--------------------------------------- X 100=……….. %
 Total number of “ Ya & Tidak “
5. REKOMENDASI / PENERAPAN
PERUBAHAN
 Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu
kesepakatan dgn pelanggan terkait rekomendasi
untuk perbaikan
 Gunakan action plan (rencana tindakan)  kapan
dan apa yang akan dikerjakan serta oleh siapa
 Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas,
siapa penanggung jawab dan jangka waktu
penyelesaian yang disepakati
KESIMPULAN
 Auditor adalah salah satu peran dari IPCN
 Audit harus dilaksanakan untuk melihat kepatuhan
dari petugas kesehatan terhadap standar
operasional prosedur
 Dengan meningkatnya kepatuhan petugas
kesehatan dalam melaksanakan PPI, diharapkan
insiden rate infeksi dapat diturunkan
costypandjaitan@gmail.com