You are on page 1of 23

LAPORAN KASUS

wanita 69 tahun dengan keluhan mencret

Elfarini
406151044
ILMU PENYAKIT DALAM
RS BHAYANGKARA SEMARANG

Pembimbing: dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, FINASIM


Identitas Pasien
Nama Pasien Ny. M
Umur 69 tahun
Alamat Jl. Jatingalen Trangkil
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Pekerjaan IRT
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
No. RM 05-03-001625
Tanggal Masuk 22 November 2016
Nama Dokter dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes, FINASIM
Anamnesis
Ruang IGD RS Bhayangkara Semarang 22 November 2016 pukul 21.00

• Keluhan Utama : lemas


• Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan mencret sejak kemarin, ± 5x/hari. Warna kuning cair ampas
(+). Hari ini mecret 10x warna kuning cair ampas (+) lendir (-) darah (-). BAK terakhir tadi
sore. Pasien juga mengaku sesak nafas dan ingin muntah namun tidak bisa keluar. Mual (+).
Nafsu makan menurun (+), Lemas (+). Pusing berputar (+), jantung berdebar (-), nyeri dada
(-), kembung (+), nyeri perut (+), bapil (-), demam (-)

• Riwayat hipertensi (+), riwayat pengobatan jantung : ISDN dan Kendarone. Pasien mengaku
hari ini sudah mengkonsumsi ISDN jam 17.00. Riwayat DM (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Penyakit hipertensi dalam keluarga pasien tidak tahu

 Ibu kandung dan 2 saudara kandung mengalami DM

 Penyakit jantung dan alergi disangkal

 Asupan nutrisi dan kebiasaan


 Sebelum timbul keluhan, pasien makan makanan asin 3 hari berturut-turut, dan mengaku makan sate lemak sapi
10 tusuk

 Pasien tidak merokok dan minum alkohol


Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Umum :
▫ Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
▫ Kesadaran : compos mentis
▫ Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 200/130 mmHg
 Nadi : 70x/ menit, reguler, isi cukup
 Pernafasan : 20 x/ menit, reguler
 Suhu Axilla : 36,6°C
 Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
 Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok :
 Bibir : simetris
 Lidah : simetris
 Uvula : di tengah
 Tonsil : ukuran T1/T1, tidak hiperemis
 Faring : tidak hiperemis
• KGB : dalam batas normal, nyeri tekan (-), kelenjar tiroid ikut bergerak ke
atas saat menelan, bruit (-)
• Paru :
▫ Inspeksi : simetris
▫ Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
▫ Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
• Jantung
▫ Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
▫ Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari lateral ICS V MCLS
▫ Perkusi : batas jantung dalam batas normal
▫ Auskultasi : S1/S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
▫ Inspeksi : datar
▫ Palpasi : pembesaran hepar dan lien (-), nyeri tekan epigastrium(+), massa (-)
▫ Perkusi : Timpani
▫ Auskultasi : bising usus (+)
• Ekstremitas:
▫ Superior : akral hangat, edem (-/-), CRT < 2 detik
▫ Inferior : akral hangat, edem (-/-), CRT < 2 detik
TTV
Tanda Vital 6-11-2016 7-11-2016 8-11-2016 9-11-2016 10-11-2016
Tekanan darah 200/130 118/58 140/85 130/90 130/90
Frekuensi nadi 70 86 76 80 80
Frekuensi
20 20 22 20 20
napas
Suhu tubuh 36,6 36,6 36,6 36 37
Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• Laboratorium:
▫ Darah rutin
▫ Glukosa darah
▫ Widal
▫ Anti Dengue IgM, IgG
▫ Elektrolit
▫ Fungsi Hati
Hematologi 22 November 2016
NAMA PEMERIKSAAN HASIL ANGKA NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 33,6 40 – 50 %
MCV 88,1 80 – 97 µm3
MCH 30,0 26,5 - 33,5 pg
MCHC 34,0 31,5 - 35,0 g/dl
RDW 13,4 10,0 - 15,0 %
MPV 9,4 6,5 - 11,0 µm3
PDW 11,8 10,0 - 18,0 %
Hemoglobin 11,3 13,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 3,69 4.5 - 5.0 Juta/mm3
Trombosit 286000 150,000 - 400,000 /mm3
Leukosit 12000 4.000 - 11.000 /mm3
Gula darah sewaktu 165 70-115 mg/dl
23 NOV 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WIDAL
Salmonella Typhi O 1/160 NEGATIF
Salmonella Typhi H 1/80 NEGATIF
S. Paratyphi A-H 1/80 NEGATIF
ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/L 137-150 mmol/L
Kalium 3,5 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L
Hematologi 24 November 2016
NAMA PEMERIKSAAN HASIL ANGKA NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 37,7 40 – 50 %
MCV 88,1 80 – 97 µm3
MCH 30,0 26,5 - 33,5 pg
MCHC 34,0 31,5 - 35,0 g/dl
RDW 13,4 10,0 - 15,0 %
MPV 9,4 6,5 - 11,0 µm3
PDW 11,8 10,0 - 18,0 %
Hemoglobin 12,6 13,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 4,30 4.5 - 5.0 Juta/mm3
Trombosit 286000 150,000 - 400,000 /mm3
Leukosit 2000 4.000 - 11.000 /mm3
SGOT 20 <31 u/l
SGPT 21 <31 u/l
Anti dengue IgG NEGATIF NEGATIF
Anti dengue IgM NEGATIF NEGATIF
DIAGNOSA KLINIS
• Diagnosis utama: Hipertensi Emergensi
• Diagnosis lain: Hiperkolestrolemia, anemia ringan, DM tipe II
• Komplikasi: OMI inferior, gangguan ginjal

• Komplikasi lain: stroke, retinopati hipertensif, PJK, CHF,


CRF, PAD
DIAGNOSA BANDING
• Hipertensi urgensi
• Vertigo
• Tension headache
RENCANA TERAPI NON FARMAKOLOGIS
• Diet rendah garam, rendah moto, rendah lemak, rendah gula
• Kurangi stress
• Bed rest
• Perbanyak istirahat
• Diet RGRM 1900 kkal
• NEW START
RENCANA FARMAKOLOGIS
Inj: PO :
IVFD RL 30 tpm • Irbesartan 300 mg 1x1 malam
ODR 8mg/8 jam iv • Herbeser CD 200 mg 2x1
Pranza /24 jam • Avesco 20 mg 1x1 malam
Lantus 20 U sc malam • Aminoral 3x2
Apidra 5 U
Cefson 1 g / 12 jam
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
▫ Tanda vital
 Suhu
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi
 Frekuensi napas
▫ EKG
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

You might also like