ENGINEERING Kecelakaan dan Human Errors Definisi dari UU LLAJ
o Keselamatan lalu lintas & o Kecelakaan lalu lintas
angkutan jalan Suatu peristiwa di jalan Suatu keadaan terhindarnya yang tidak diduga dan tidak setiap orang dari risiko disengaja melibatkan kecelakaan selama berlalu kendaraan dengan atau lintas yang disebabkan oleh tanpa pengguna jalan lain manusia, kendaraan, jalan, yang mengakibatkan dan/atau lingkungan korban manusia dan/atau kerugian harta benda Faktor penyebab kecelakaan The safe systems approach
o Pengguna jalan o Sistem harus o Penyediaan elemen dalam
dapat mengakomodasi sistem (kendaraan, membuat kesalahan dan nya sehingga infrastruktur) untuk membuat pengguna jalan memastikan bahwa jika keputusan dapat terhindar terjadi tabrakan maka yang tidak dari tabrakan efeknya masih dalam tepat batas toleransi manusia
Tantangan: mengoptimalkan proteksi terhadap pengguna jalan
dengan mengkombinasikan komponen-komponen dalam sistem lalu lintas jalan Haddon matrix o A reduction in crashes and crash severity − The behavior of humans; − The condition of the roadway/environment; − The design and maintenance of technology, including vehicles, roadway, and the environment technology; − The provision of emergency medical treatment, medical treatment technology, and post-crash rehabilitation; − The exposure to travel, or level of transportation demand. o Ten basic, generalized, strategies for reducing damage by control of energy transfer – To prevent the creation of the hazard in the first place. Examples: banning use of dangerous vehicles – To reduce the amount of hazard brought into being. Examples: reduce speeds of vehicles – To prevent the release of the hazard that already exists. Examples: design of petrol tanks so that they do not explode – To modify the rate or spatial distribution of release of the hazard from its source. Examples: brakes – To separate, in time or space, the hazard and that which is to be protected. Examples: banning of trucks moving through cities in the daytime – To separate the hazard and that which is to be protected by interposition of a material barrier. Examples: sleeve around the exhaust pipe of a motorcycle. – To modify relevant basic qualities of the hazard. Examples: designing cars with crumple zones – To make what is to be protected more resistant to damage from the hazard. Examples: making structures more fire- and earthquake-resistant – To begin to counter the damage already done by the environmental hazard. Examples: extricating trapped vehicle occupants – To stabilize, repair, and rehabilitate the object of the damage. Examples: physical rehabilitation o Incident : A car approaches a road junction and goes through, passing the light which has just turned red. The car hits a motorcycle which has entered the junction from the left or right. The motorcyclist gets thrown sideways and hits a pedestrian walking on the side of the road. The car driver gets facial injuries, the motorcyclist sustains head injuries, and the pedestrian suffers a leg fracture 1. Training of drivers, pedestrians to walk facing traffic, motorcyclists to wear bright clothing and luminous helmets. 2. Car equipped with anti-skid brakes, compulsory use of headlights in daytime by motorcycle riders, speed control devices in vehicles. 3. Vigilant policing, red light cameras at junctions, brighter illumination at junctions, safe sidewalks of adequate width, no left turn on red light, strict roadside checks for drinking and driving, use of roundabouts instead of light-controlled junctions, law mandating use of daytime running lights by motorcyclists. 4. Use of protective clothing and helmets by motorcyclists and seat belt by car occupants. 5. Car manufactured according to best practices in crashworthiness, car equipped with seat belts and airbags, pedestrian and two-wheeler friendly design of vehicle fronts. 6. No sharp edged street furniture, mandatory laws for helmet and seat belt use. 7. Adequate arrangements for pre-hospital care, treatment in hospital, and rehabilitation if necessary. 8. Automatic switch off arrangements in vehicles in event of a crash, burst resistant fuel tanks, automatic crash notification systems in vehicles after a crash. 9. Police equipped with victim rescue tools, guidelines for managing crash scenes, emergency care system, laws regarding care of victims, universal no-fault insurance policies Five factors in the sequence of events leading up to accident Domino theory 1. Ancestry and social environment 2. Fault of person 3. Unsafe act/mechanical or physical hazard ■ Herbert W. Heinrich 4. Accident ■ Reports of 75.000 industrial 5. Injury accidents: – 88%: unsafe acts – 10%: unsafe conditions – 2%: unavoidable ■ Aksioma Heinrich 1. Kecelakaan disebabkan oleh serangkaian faktor 2. Kecelakaan dapat terjadi hanya sebagai akibat dari tindakan tidak aman dan / atau bahaya fisik atau mekanik 3. Sebagian besar kecelakaan adalah hasil dari perilaku tidak aman 4. Perilaku tidak aman atau kondisi tidak aman tidak selalu langsung menghasilkan kecelakaan 5. Memahami mengapa seseorang melakukan tindakan tidak aman membantu menetapkan pedoman untuk tindakan koreksi 6. Tingkat keparahan cidera tidak bisa disengaja, dan kecelakaan yang menyebabkannya sebagian besar dapat dicegah 7. Teknik pencegahan kecelakaan terbaik dapat disamakan dengan teknik kualitas dan produktivitas terbaik 8. Manajemen harus memikul tanggung jawab keselamatan kerja 9. Penyelia adalah kunci dalam pencegahan kecelakaan industri 10. Ada biaya langsung dan biaya tidak langsung / tersembunyi dari suatu kecelakaan Human Errors o Slips: ‘Not doing what you’re meant to o Mengurangi slips and lapses: do’ − Kesadaran bahwa slip dan o Lapses: ‘Forgetting to do something, or lapses memang terjadi; losing your place midway through a − Ceklis untuk membantu task.’ mengonfirmasi bahwa – Tugas sangat familiar dan semua tindakan telah membutuhkan sedikit pemikiran selesai; – Bingung dikarenakan dua tugas − Prosedur: pengaturan yang mirip peralatan, tata letak dan – Tugas terlalu rumit dan bertele-tele metode kerja untuk – Bagian utama dilakukan tetapi memastikan adanya detail terlewatkan urutan logis; – Langkah-langkah dalam prosedur − Minimalisir distraksi dan tidak berurutan secara logis interupsi, misalnya – Ada distraksi dan interupsi kebijakan ponsel o Mistakes: decision-making failures; we do the wrong thing, believing it to be right – Melakukan banyak hal pada saat yang sama – Melakukan banyak tugas kompleks secara bersamaan – Tekanan waktu o Penyebab mistakes – Lingkungan kerja - terlalu panas, terlalu dingin, penerangan buruk, ruang kerja terbatas, kebisingan. – Tuntutan tugas yang ekstrem - beban kerja yang tinggi, pekerjaan yang membosankan dan berulang, pekerjaan yang membutuhkan banyak konsentrasi, terlalu banyak gangguan. – Masalah sosial - tekanan teman sebaya, sikap yang bertentangan terhadap kesehatan dan keselamatan, sikap pekerja yang saling bertentangan tentang cara menyelesaikan pekerjaan, terlalu sedikit pekerja. – Stresor individu - obat-obatan dan alkohol, kurang tidur, masalah keluarga, kesehatan yang buruk. – Masalah peralatan - instruksi dan prosedur yang tidak akurat atau membingungkan. – Masalah organisasi - gagal memahami di mana kesalahan dapat terjadi dan menerapkan kontrol, seperti pelatihan dan pemantauan. o Mengurangi mistakes − Rule-based mistakes: meningkatkan kesadaran situasional tentang tugas-tugas berisiko tinggi dan menyediakan prosedur untuk tugas-tugas non- rutin dan berisiko tinggi − Knowledge-based mistakes: memastikan pengawasan yang tepat untuk pekerja yang tidak berpengalaman dan menyediakan alat bantu kerja dan diagram untuk menjelaskan prosedur o Violations: o Penyebab violations intentional failures; – Pekerja yang berpikir aturan tidak berlaku ‘deliberately doing untuk mereka; the wrong thing’ – Berada di bawah tekanan waktu; – ‘Saya merasa – Tidak memiliki cukup pekerja untuk tidak punya melakukan pekerjaan tersebut; pilihan’ - – Tidak memiliki peralatan yang tepat; (intentional due – Kurangnya pemahaman tentang mengapa to the situation aturan itu ada; or rules) – Persepsi bahwa aturan terlalu ketat atau tidak perlu (manfaat yang dirasakan lebih – ‘Saya tidak besar daripada hukuman yang dirasakan); peduli dengan – Ingin mengambil opsi yang mudah; konsekuensinya – Persepsi bahwa mereka tidak akan ’ - (intentional tertangkap; violations) – Tekanan teman sebaya. o Mengurangi violations – Pemantauan rutin – Aturan dan prosedur yang relevan dan praktis – Penjelasan mengenai alasan di balik aturan dan prosedur serta relevansinya – Keterlibatan dalam perubahan peraturan – Perbaikan lingkungan kerja – Pengawasan yang tepat – Alokasi sumber daya yang diperlukan (pekerja, peralatan, dan waktu) – Komunikasi terbuka untuk pelaporan masalah (seperti tekanan pekerjaan) – Pelatihan untuk situasi abnormal dan darurat – Penilaian mengenai kemungkinan pelanggaran – Pengurangan tekanan waktu untuk bertindak cepat dalam situasi yang tidak biasa Diskusi
o Beri contoh Haddon matrix untuk mengidentifikasi
faktor penyebab sebuah kejadian kecelakaan dan upaya penanganannya! o Beri contoh unsafe act yang sering dilakukan oleh pengguna jalan dan upaya untuk menguranginya! Referensi
o Goetsch, David L. 2015. Occupational Safety and Health For Technologist,
Engineers, and Manager. Boston: Pearson o Mohan, Dines. 2016. Road Traffic Injury as a Public Health Problem. Dalam Geetam Tiwari Dinesh Mohan (Ed): Transport Planning and Traffic Safety: Making Cities, Roads, and Vehicles Safer. Boca Raton: CRC Press o Reason, James. 2000. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70 o Thanks!
Risk Analysis and Control for Industrial Processes - Gas, Oil and Chemicals: A System Perspective for Assessing and Avoiding Low-Probability, High-Consequence Events