Professional Documents
Culture Documents
Ekstrapiramidal
Agustine Mahardika
dr. Azhari Cahyadi Nurdin, Sp.K.J.
Pendahuluan
o Perilaku perubahan SSP
o Terapi obat efektif
o Tidak sederhana
o Perlu penjelasan
o Farmakologi perlu diketahui
2
Pinsip-Prinsip Umum
Farmakokinetik
Absorbsi Masuk darah ke otak
Larut dalam GIT
Distribusi :
Terikat Protein
Bebas
Metabolisme & Ekskresi
• Metabolit tak aktif
• Liver metabolisme utama
• Ekskresi : feses, urin, keringat, air ludah, dan air mata
• ASI
3
Farmakodinamik
o Mekanisme reseptor
o Indeks terapeutik
o Toleransi
o Dependensi
o Fenomena putus zat
4
Keadaan-Keadaan Khusus
o Anak-anak
o Usia lanjut
o Wanita hamil & menyusui
o Sakit fisik
5
Antipsikotika
STEPS Pemilihan Antipsikotika
7
Antipsikotik Generasi Pertama vs. Kedua
9
Antipsikotika Generasi-I (APG-I)
APG-I
Fenotiazin:
Fenotiazin Alifatik Tioksantin: Dibenzoksapin: Dihidroindol: Difenilbutil
Butirofenon:
Piperidin Tioksen (Navane)
Haloperidol Loksapin Molindol piperidin:
piperazin
Pimozid
10
Profil Farmakologi
11
Sistem Dopaminergik
Jaras Nigrostriatal
Sub. Nig ke striatum
Kontrol motorik
EPS
Kematian neuron
Jaras Tuberoinfundibular
menimbulkan peny. Parkinson
Hipotalamus ke hipofisis
Regulasi hormon
Perilaku maternal, kehamilan
Jaras Mesolimbik & mesokorteks Pengolahan sensorik
Hiperprolaktinemia
VTA ke NA, Amigdale, Hipokamous, dan PFC
. Memori, Motivasi dan respons emosi
. Reward dan keinginan , Adiksi
. Halusinasi
Hiperfungsi mesolimbik gejala positif
Hipofungsi mesokorteks gejala negatif, gejala
kognitif
12
Indikasi
• Skizofrenia
• Skizoafektif
• Psikosis organik
• Psikosis akibat zat
• Ganggaun mood
• Gangguan kepribadian
• Sindrom Tourette
• Penyakit Huntington
• Nausea, emesis, cekukan
13
Efek Samping
14
Interaksi Obat
15
Bentuk Sediaan
o Tablet
16
Antipsikotik Generasi 1
Nama Obat Sediaan Dosis Berapa kali pemberian Efek samping
harian tersering
Anjuran
Haloperidol - Oral: 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mg; 5 – 20 Oral: 2 – 3 kali per hari EPS, Galactorrhea,
- Injeksi short acting: 5 mg/mL; mg/hari Amenorrhea
- Injeksi long acting (Haloperidol Injeksi long acting: 2 – 4 minggu
Decanoate): 50 mg/mL sekali
Chlorpromazine Oral: 100 mg 300 – 1000 2 – 3 kali per hari EPS, Galactorrhea,
mg/hari Amenorrhea
Fluphenazine Injeksi long acting: 25 mg/mL - Injeksi long acting: 2 – 4 minggu EPS, Galactorrhea,
(Skizonoate) sekali Amenorrhea
Antipsikotika Generasi – II (APG-II)
18
Antipsikotika Generasi-II (Atipik)
• EPS
• Efek terhadap prolaktin atau sementara
• Efektif untuk simtom positif, negatif, mood, dan kognitif
• Efektif untuk skizofrenia refrakter terhadap terapi
• Memblok 5HT2 D2,
• Lebih selektif di mesolimbik (ML>NS)
• Cepat disosiasinya dari reseptor D2
19
Antipsikotik Generasi 2
Nama Obat Sediaan Dosis harian Berapa kali Efek samping tersering
Anjuran pemberian
Risperidone Oral: 1 mg, 2 mg, 3 mg 2 – 8 mg/hari 1 – 2 kali per hari EPS, Sindrom Metabolik
(Dislipidemia, Risiko Tinggi utk
Diabetes), Galactorrhea, Amenorrhea
Olanzapine Oral: 5 mg, 10 mg 10 – 30 mg/hari 1 kali per hari Peningkatan Berat Badan, Sedasi
(malam) Berat, Sindrom Metabolik
(Dislipidemia, Risiko Tinggi utk
Diabetes)
Quetiapine - Oral Immediate Release: 25 300 – 800 mg/hari - Immediate release: 2 Peningkatan Berat Badan, Sedasi
(Seroquel) mg, 200 mg, 400 mg kali per hari Berat, Sindrom Metabolik
- Oral Extended Release (XR): - Extended release: 1 (Dislipidemia, Risiko Tinggi utk
200 mg, 300 mg, 400 mg kali per hari Diabetes), hipotensi
Clozapine Oral: 25 mg, 100 mg 150 – 600 mg/hari 2 -3 kali per hari Agranulositosis, Peningkatan Berat
Badan, Sedasi Berat, Sindrom
Metabolik (Dislipidemia, Risiko
Tinggi utk Diabetes)
Risperidon (Risperdal)
• Derivat benzisoksazol
21
Olanzapin (Zyprexa)
• Derivat tinobenzodiazepin
22
Indikasi
• Skizofrenia
• Gangguan bipolar mania, campuran, akut dan rumatan
• Gangguan kepribadian ambang
• Anoreksia nervosa
• PTSD
23
Quetiapin
• Agresi
24
Aripiprazol: aktivitas intrinsik pada reseptor D2
26
Obat APG-II Depo
• Injeksi Consta
• Dosis 25 mg atau 37,5 mg/3 mingg
• Efektif untuk akut dan jangka panjang
• Ditoleransi baik
• Perlu untuk pasien yang tidak patuh
27
Antidepresan
28
Jenis-Jenis Antidepresan
Tricyclics and Tetracyclics (TCA)
29
29
Tricyclics and Tetracyclics Antidepressants
30
Indikasi TCA/Tetra CA
31
Tricyclics and Tetracyclics Antidepressants
32
Efek Samping TCA/TetraCA
• Efek antikolinergik
• mulut kering, konstipasi, mata kabur, gangguan traktus urinarius, bingung,
penurunan kognitif
33
Serotonin Selective Reuptake Inhibitors
(SSRIs)
34
Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs)
• Pada kolinergik muskarinik, H1, adrenergik 1, 2, , D1,D2, 5-HT1A, 5-HT2A
• Ditoleransi baik, keamanan luas, toksik jantung (-), hipotensi ortostatik (-)
35
Jenis – Jenis SSRI
Jenis SSRI Dosis Nama Dagang
(mg/hari)
Fluoksetin, 10,20,40 mg, once 20-60 Prozac
daily
Sertralin, 25,50,100 mg,once daily 50-200 Zoloft®
MOIs TCAs SSRIs: Lain-lain
Paroksetin, 10, 20,40 mg, once 20-50 Xeroxat®
• Effexor XR®
daily (venlafaxine)
• Cymbalta®
(duloxetine)
Fluvoksamin, 25, 50, 100 mg, once 50-300 Luvox
daily or split
Citalopram 10, 20, 40 mg, once 20-60 Cipram
daily
Escitalopram, 5, 10, 20 mg, once 10-20 Cipralex®
daily Zoloft Product Training
36
Indikasi SSRI
o PTSD o Obesitas
38
Monoamine Oxidase Inhbitors (MAOI)
39
Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor
(SNRIs)
Inhibisi ambilan serotonin dan norepinefrin ketersediaan neurotransmiter dan pemanjangan
interaksi dengan pasca sinaps
Depresi terkait dengan defisit serotonin dan/ atau norepinefrin, meningkatkan aktivitasnya
berefek antidepresan
41
Benzodiazepin
42
Farmakodinamik
o Waktu paruh berpengaruh
o Waktu paruh pendek (alprazolam) ketergantungan cepat
o Lewat sawar plasenta
o Terdapat di ASI
o Berpengaruh pada bayi
43
Absorbsi
o Solubilitas berpengaruh (lemak)
o Puncak plasma 30 menit
o Waktu paruh menentukan frekuensi pemberian obat
o Lewat di sawar otak
o Terikat kuat dengan protein
44
Farmakodinamik
o Sistem GABA ( GABA A )
o Sedasi ( GABA formasi retikularis )
o Memori ( GABA hipokampus )
o Relaksasi otot ( GABA medula spinalis)
45
Pemakaian Jangka Panjang
o Toleransi dan dependensi
o Kekambuhan dan gejala putus obat
o Putus zat Cognitive behavioral therapy
o Bergantung dosis awal
o Lama penggunaan dibatasi
o Penurunan dosis edukasi kepatuhan pasien
46
Alprazolam
• Gangguan Cemas : 1-4 mg/h, dosis awal 0,75 mg
• Gangguan panik : hingga 6 mg, dosis awal 1,5 mg
• Lebih dari 12 minggu dependency meningkat
• Tappering
Lorazepam
• 2-6 mg/h dalam 2-3 dosis terpisah
• Katatonia mulai 1-2mg/h
• Metabolit inaktif
Diazepam
• 4-40 mg
• Sediaan injeksi
• Waktu paruh panjang
Jenis-jenis Sindrom Ekstrapiramidal
1.Parkinsonism
2.Distonia Akut
3.Akathisia
4.Tardive Diskinesia
5.Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM)
1. Parkinsonism
Gejala
Parkinsonism “menyerupai penyakit parkinson”
Gejala-gejala parkinsonism:
1. Rigiditas (kekakuan)
2. Tremor, biasanya mempengaruhi ekstremitas, lidah, rahang
3. Bradikinesia (gerakan yang lambat), dapat berupa penurunan aktivitas motorik, pembicaraan
yang melambat, berkurangnya ayunan lengan saat berjalan, dan muka topeng.
Bila muncul salah satu gejala di atas pada pasien yang menggunakan antipsikotik parkinsonism
Gejala-gejala lain parkinsonism: keseimbangan yang buruk, shuffling gait (cara berjalan dengan
langkah pendek-pendek dan menyeret)
• Risiko mengalami parkinsonism, lebih tinggi pada:
▫ Pasien yang menggunakan antipsikotik generasi pertama
▫ Pasien dengan usia lanjut (di atas 60 tahun)
▫ Risiko mengalami parkinsonism relatif lebih besar pada wanita
dibandingkan pria
Prinsip tata laksana parkinsonism
• Menurunkan dosis atau menghentikan obat antipsikotik.
• Jika opsi tersebut tidak dapat dilakukan, maka dapat dilakukan penggantian obat
antipsikotik dari generasi pertama (haloperidol, chlorpromazine, trifluoperazine) ke
generasi kedua (risepridone, quetiapine, olanzapine, aripiprazole, clozapine).
Clozapine merupakan antipsikotik dengan risiko sindrom ekstrapiramidal yang paling
rendah.
• Jika kedua opsi di atas tidak dapat dilakukan, maka dapat diberikan obat-obat
antiparkinson
Obat-obat Anti-parkinson
Nama Jenis Obat Dosis (mg/hari)
Gejala-gejala distonia harus dibedakan dengan kejang, tetanus, katatonik, dan infeksi otak
(meningitis)
Onset Distonia Akut
• Distonia akut biasa muncul dengan onset cepat setelah:
▫ memulai terapi antipsikotik
▫ peningkatan dosis antipsikotik
▫ Penurunan/penghentian penggunaan obat-obatan untuk mengatasi sindrom ekstrapiramidal
(seperti trihexyphenidil)
• Dapat muncul dalam hitungan menit setelah pemberian injeksi antipsikotik
• 10 % kasus distonia terjadi pada jam pertama setelah dimulai terapi
Distonia Akut dan Kepatuhan Pengobatan
• Distonia akut sering berkaitan dengan ketidakpatuhan pengobatan.
• Pasien yang mengalami distonia akut sering melaporkan reaksi “alergi” setelah
penggunaan antipsikotik tertentu.
• Pasien atau keluarga pasien sering merasa ‘trauma’ setelah kejadian distonia akut
dapat mempengaruhi penerimaan terhadap pengobatan
• Pasien yang mengalami distonia akut akan memiliki risiko juga untuk mengalami
sindrom ekstrapiramidal lain seperti parkinsonism dan sindrom neuroleptik maligna
membutuhkan obat proflaksis seperti trihexyphenidil
Tata Laksana Distonia Akut
Pasien dan keluarganya harus selalu diinformasikan mengenai risiko terjadinya distonia
akibat penggunaan obat. Pasien dan keluarga juga dianjurkan untuk melaporkan segera jika
muncul gejala distonia.
Berikan reassurance (jaminan dan rasa aman) pada pasien dan keluarganya bahwa distonia
adalah akibat penggunaan obat antipsikotik, dimana gejala tersebut dapat diatasi dengan
cepat menggunakan obat.
Untuk mengatasi distonia akut secara cepat, diberikan:
Diphenhydramine 25 - 50 mg secara I.M./I.V./per oral. Dapat diulangi dalam
30 menit. Dosis maksimal 100 mg per 24 jam.
Setelah distonia dapat diatasi, berikan edukasi kepada pasien dan keluarganya untuk tetap
melanjutkan pengobatan antipsikotik. Edukasi pasien dan keluarganya bahwa dengan
profilaksis menggunakan obat seperti trihexyphenidil (2-12 mg/hari) distonia
biasanya tidak akan muncul lagi.
3. Akathisia
Manifestasi Klinis
Akathisia adalah perasaan subjektif kegelisahan motorik yang bermanifestasi sebagai keinginan untuk
terus bergerak
Manifestasi klinis:
Menumpukan badan bergantian dari satu kaki ke kaki lain bergantian
Berjalan di tempat
Tidak bisa untuk duduk diam
Perasaan gelisah
Mengubah-ubah posisi tubuh ketika duduk
Menggoyang-goyangkan kaki saat duduk
78