Morning Report

RS. Bethesda- Stase Saraf

22 Januari 2018

oleh :
Arlyn Vina Andreani Pradangga
42180254
IDENTITAS

• Nama : NN. V
• Usia : 25 Tahun
• Tanggal lahir : 08/09/1993
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• No RM : 02-xx-xx-19
• Alamat : Kraton, Yogyakarta
• Masuk IGD : Selasa, 22 Januari 2019 pukul 17.30
Survei Primer

• A : Clear
• B : Spontan adekuat, saturasi oksigen 99%
• C : Nadi kuat angkat, CRT <2 detik, akral hangat
• D : Alert
• E : Tidak ada kelainan
• Keluhan utama : pusing berputar
• RPS :
Os mengeluhkan pusing berputar, dirasakan sejak 5
jam lalu sebelum os masuk IGD. keluhan disertai dengan
mual namun tidak muntah. Keluhan semakin berat ketika os
berpindah posisi dan membuka mata. kelemahan anggota
gerak (-), gangguan pendengaran (-)
• RPD :
Os mengalami keluhan yang sama pada bulan
Desember, HT (-), DM (-)
• Riwayat Terapi : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS GENERALIS
 KU : Sedang
 VS : TD = 120/80 mmHg; N = 90x/menit; RR = 18x/menit; Suhu = 36,50C
 Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

• STATUS LOKALIS
 Kepala :konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
 Thorax : dbn
 Abdomen : dbn
Pemeriksaan Neurologis
a. Refleks Fisiologis
 Refleks Biceps, triceps (++/++) Patella (++/++), Achilles (++/++)
b. Refleks Patologis

 Refleks Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Babinski ( -/-) Chaddock (-/-)

c. Kekuatan otot
 Ekstremitas Atas (5/5), Ektremitas Bawah (5/5)

d. Meningeal sign (-)

e. Tes Koordinasi
Finger to nose test: (+)
Finger to finger test: (+)
Romberg test: tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA

VERTIGO
 TATALAKSANA

• Ondansetron 1 x 1 Ampul
• Diphenhydramine 1x 1 ampul
• Betahistine 2 x 6 mg
PLANNING

• Plan for diagnosis: GDS, MSCT Head

• Plan for treatment: konsul dokter spesialis saraf.
TERIMA KASIH