Raditya Mirza tofani

Pembimbing : Prof. DR.dr. Muh. Ramli Ahmad, Sp.An-KMN-KAP

Pendahuluan
Anatomi

Farmakologi &
Pertimbangan Anestesi Regional Pediatri Toksisitas

Anestesi Lokal &

Adjuvan
Dasar & Teknik Anestesi Regional Pediatri

Blok
Epidural Blok Blok Nervus
Blok Kaudal Ekstrimitas
Lumbar Subarakhnoid Perifer
Atas

Blok Blok Nervus Blok Nervus

Blok Nervus Blok Wajah &
Ekstrimitas Aurikularis Supraorbita &
Penis Kulit Kepala
Bawah Magnus Supratrochlear
 Nyeri pediatrik yang
Morbiditas &
tidak teratasi post
Mortalitas
operasi

Neonatus & bayi Tidak Analgesia

prematur sistem syaraf merasakan & berbeda
belum matang mengingat dengan orang
nyeri dewasa

Neurotoksisitas Risiko Infeksi

Anestesi
regional
Kemampuan
berkembang
Indikasi
menutupi sindrom
penggunaan
kompartemen

Susan TV, Rafafat SH. Acute pain management in children in journal of pain research. US National library of medicine. 2010. Vol 3. 105-12
Anita H, Sian J. Core topics in pain. Cambridge University press. Amerika.2005;5: 311-4
Peter J,MD, Franklyn MD, Etsuro MD. Smiths Anesthesia for Infant and Childern 8th. Elvisier.2011;16:486-7
Pendahuluan
Anatomi

Farmakologi &
Pertimbangan Anestesi Regional Pediatri Toksisitas

Anestesi Lokal &

Adjuvan
Dasar & Teknik Anestesi Regional Pediatri

Blok Blok Blok

Epidural Blok Nervus
Blok Kaudal Subarakhno Ekstrimitas Ekstrimitas
Lumbar Perifer
id Blok NervusAtas Bawah
Blok Nervus Blok Wajah Supraorbita
Blok Nervus Blok nervus
Aurikularis & Kulit &
Penis penis
Magnus Kepala Supratrochl
ear
 Mielinasi tidak sempurna hingga 12 th  penetrasi anestesi lokal lebih kuat ke
serat saraf

Pada neonatus dan bayi  Conus medullaris lebih rendah pada column
spinal dibandingkan dengan orang dewasa

Sakrum anak-anak lebih

sempit

Perlekatan fascial yang longgar di sekitar nervous

Jaringan lemak epidural kurang

padat

5.Patel Devandra. Epidural analgesia for children in: Continuing education in anaesthesia, critical care & pain. British Journal of Anesthesia, Swinton Manchester, 2006 ; Vol 6, No 2.
6.Ban CHT, Michael F, Santhanam S. Text book of regional anesthesia and acute pain management in: Hadzic A, editor. Pediatric epidural and caudal analgesia and anesthesia in childr
The New York School of Regional Anesthesia (NYSORA). New York (NY): McGraw-Hill ; 2009
7.Ezekiel RM, Handbook of anesthesiologi. Calofornia : Current Clinical Strategies Publishing, 2005 : p.128-130.
8.Uejima T, Suresh S. Spinal and epidural anesthesia. In : Wong CA, editor. Neuraxial anesthesia for pediatric surgery. New York (NY): McGraw-Hill Companies; 2007. p. 313-320.
 Anestesik lokal berikatan spesifik dengan alfa-1 glycoprotein (AAG)

Level AAG neonatus sangat rendah   serum anestetik lokal  toksisitas

Bayi memiliki klirens yang menurun, waktu paruh eliminasi lebih panjang &
rendahnya ikatan protein  toksisitas

Ada 2 kelas anestesi lokal  amida & ester

Amida mengalami degradasi enzimatik di hepar  padahal neonatus &

bayi kurang mampu mendistribusi dan memetabolisme obat

Anestesi golongan ester dimetabolisme oleh kolinesterase plasma dan

kurang mengalami perubahan selama metabolisme

11.Shah RD, Suresh S, Application of regional anaesthesia in paediatrics. British Journal of Anesthesia. 2013;111:114-124
12.weinberg GL. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol Rev 2006; 25: 139-45
13weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic toxicity ( LAST). Reg Anesth pain Med 2010;35: 188-93
14. Suresh S, Birmingham PK, Kozlowski RJ. Pediatric pain management. Anesthesiol Clin 2012;30: 101-17
 Dosis maksimum anestetik lokal yang Direkomendasikan untuk pediatrik

11.Shah RD, Suresh S, Application of regional anaesthesia in paediatrics. British Journal of Anesthesia. 2013;111:114-124
12.weinberg GL. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol Rev 2006; 25: 139-45
 Neurotoksisitas (kejang)  barbiturat, benzodiazepin, atau propofol.

kardiotoksisitas akibat LAST  pemberian emulsi lipid

injeksi bolus dari emulsi lipid membalikkan efek toksik anestesi lokal pada pasien
pediatrik

Pedoman penatalaksanaan toksisitas anestesi lokal

Dosis lipid untuk penatalaksanaan resusitasi toksisitas anestesi lokal

 Injeksi 1 ml/Kgbb emulsi lipid 20% intravena lebih dari 1 menit

 Ulangi dosis setiap 3-5 menit maksimum 3 ml/ Kgbb (sampai dosis total 10 ml/Kgbb )
 Maintain secara infus kontinyu 0,25 ml/ Kgbb ( sampai hemodinamik stabil )

11.Shah RD, Suresh S, Application of regional anaesthesia in paediatrics. British Journal of Anesthesia. 2013;111:114-124
12.weinberg GL. Lipid rescue resuscitation from local anaesthetic cardiac toxicity. Toxicol Rev 2006; 25: 139-45
 Bupivakain Levobupivakain Ropivakain

• Anestesi lokal amida yang memiliki durasi yang panjang • Resiko rendah • Onset dan
• Paling sering digunakan pada anak-anak terhadap SSP durasi kerja
• Farmakokinetik pada bayi berbeda dengan anak (volume dan toksik sama dengan
distribusi lebih tinggi, eliminasi paruh waktu meningkat, jantung Bupivakain
klerens berkurang daripada • Resiko rendah
bupivakain. terhadap SSP
• dosis maksimal < ambang batas
dan toksik
• dosis maksimal yang diijinkan harus dikurangi
jantung
sedikitnya 30% pada bayi di bawah 6 bulan.
daripada
• kecepatan infus harus dikurangi pada anak bupivakain.

“Konsentrasi dan volume anestesi lokal merupakan

faktor penting dalam menentukan kepekatan dan
tingkat blokade”

16.Ecoffey C. Local anesthetics in pediatric anesthesia: an update.Minerva Anestisol. 2005;71:357-60

17.Berde C, Greco C. Pediatric regional anesthesia: drawing inferences on safety from prospective registriesan and reports. Anesth - Analg. 2012;115:1259-62
 Epinefrin Ketamin Klonidin Tramadol Neostigmin Opioid

•Dosis •memperpanjang •agonis alpha 2 •Memperpanjang •aksi langsung •Sering

rekomendasi blok bupivakain adrenergik efek anestesi terhadap korda digunakan pada
untuk anak post hernia •Dosis •Aksi Anlgesia spinalis melalui blok kaudal baik
5mcg/ml surgery rekomendasi 1- terjadi di inhibisi dari dengan ataupun
•Efek samping : 2 mcg/kg BB reseptor opiod pemecahan tanpa zat
vasokonstriksi, •Memperpanjang asetilkolin pada anestesi lokal
iskemia korda efek anestesi ganglion dorsal •Meningkatkan
spinalis atau melalui efek kualitas & durasi
•Aksi analgesia
•Mengurangi antinosiseptif suatu blok
terjadi di daerah
absorbsi perifer •Resiko depresi
sentral & perifer
sistemik dari •Memperpanjang respirasi, insiden
anestesi lokal & efek anestesi pruritus, mual
memperpanjang dan muntah
durasi blok postoperatif.
regional

9. Peter J,MD, Franklyn MD, Etsuro MD. Smiths Anesthesia for Infant and Childern 8th. Elvisier.2011;16:486-7
Pendahuluan
Anatomi

Farmakologi &
Pertimbangan Anestesi Regional Pediatri Toksisitas

Anestesi Lokal &

Adjuvan
Dasar & Teknik Anestesi Regional Pediatri

Blok
Epidural Blok Blok Nervus
Blok Kaudal Ekstrimitas
Lumbar Subarakhnoid Perifer
Atas

Blok Blok Nervus Blok Nervus

Blok Nervus Blok Wajah &
Ekstrimitas Aurikularis Supraorbita &
Penis Kulit Kepala
Bawah Magnus Supratrochlear
 •Pasien < 8 tahun •dekubitus lateral •Bilateral spina iliaca
•Bedah abdomen & dengan lutut ditarik posterior superior (SIPS)
ekstrimitas bawah keatas terhadap dada. dan hiatus sacral (HS)
membentuk segitiga
sama sisi

Indikasi Posisi Penanda

•Sterilisasi alat  insersikan angiocatheter 20G atau 22G

pada sudut 700 ke kulit melewati hiatus sacral  Sekali
membran sacrococcygeal ditusuk, miringkan jarum dengan
sudut 200 hingga 400 dari kulit dan masukkan jarum dan
kateter 2 hingga 4 mm  pindahkan kateter dari jarum 
injeksikan dosis yang sesuai

Teknik

6. Ban CHT, Michael F, Santhanam S. Text book of regional anesthesia and acute pain management in: Hadzic A, editor.
Pediatric epidural and caudal analgesia and anesthesia in children. The New York School of Regional Anesthesia (NYSORA). New York (NY): McGraw-Hill ; 2009
20.Agrawal R. Anesthesia secrets. In: Duke J, editor. Pediatric anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 378-379.
21. Jacob R, Cherian TV, J Jellsingh. Understanding pediatric anaesthesia. In : Jacob R, editor. Practical pedriatic regional anaesthesia. 2rd ed.
New Delhi : BI Publication Pvt; 2008. p. 105-109.
 Dosis Obat Pediatrik untuk Blok Caudal dan Epidural

Usia Bupivacaine Ropivacaine Clonidine Fentanyl

Injeksi Tunggal
<1 tahun 0.25%, 1mL/kg 0.2%, 1.2 mL/kg 1.0-1.5 ug/kg 2 ug/mL

>1 tahun 0.25%, 1mL/kg, max 0.2-0.5%, max 20 1.0-1.5 ug/kg 2 ug/mL
20 mL mL atau 3.5
mg/kg

Injeksi Kontinu
<3 bulan 0.0625%-0.125%, 0.1%-0.2%, 0.2 0.12-0.2 ug/kg/h 1-2 ug/mL
0.2 mg/kg/h mg/kg/h

<1 tahun 0.125%, 0.3 0.1-0.2%, 0.3 0.12-0.2 ug/kg/h 1-2 ug/mL
mg/kg/h mg/kg/h
>1 tahun 0.125%, 0.3-0.4 0.1%-0.2%, 0.4 0.12-0.2 ug/kg/h 1-2 ug/mL
mg/kg/h mg/kg/h

3. Peter J,MD, Franklyn MD, Etsuro MD. Smiths Anesthesia for Infant and Childern 8th. Elvisier.2011;16:486-7
•Pada anak-anak •dekubitus lateral •Garis intercristal
semua umur dengan lutut ditarik (garis posterior antara
•Bedah abdomen/ ke dada. aspek superior dari
ekstrimitas bawah dua crista iliaca)

Indikasi Posisi Penanda

•Sterilisasi alat  insersikan jarum pendek Tuohy •0.25% ropivacaine

18G atau Crawford dengan kateter epidural 20G atau bupivacaine,
 Kateter dapat diarahkan dari lumbar ke level 1mL/kg bolus, max
thoracic dengan bevel Tuohy diarahkan ke atas  20mL
injeksikan dosis yang sesuai

Teknik Dosis
• Prosedur abdominal •dekubitus lateral atau duduk
bawah dan •Perhatian khusus harus diberikan
ekstrimitas bawah < untuk mencegah fleksi leher
90 menit berlebihan pada bayi muda, yang
menyebabkan obstruksi jalan napas
•Jangan mengangkat kaki anak-anak
ke udara setelah blok atau
peningkatan tekanan spinal terjadi.
•Bisa saja muncul komplikasi nyeri
kepala pasca fungsi epidural

Indikasi Posisi Poin penting

• Sterilisasi alat  insersikan jarum pendek (1.5- • 0.25% ropivacaine

2in) jarum spinal 25- atau 22-G sebaiknya atau bupivacaine,
digunakan pada ruang L4-L5 atau L5-S1 pada 1mL/kg bolus, max
bayi 20mL

Teknik Dosis
 Usia Bupivacaine Tetracaine* Ropivacaine
(mg/kg) (mg/kg) (mg/kg)
Bayi 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0
1-7 tahunt 0.3-0.5 0.3-0.5 0.5

>7 tahunt 0.2-0.3 0.3 0.3-0.4

*Dengan tetrakain, gunakan epinefrin (epinefrin diaspirasi dari vial kemudian diinjeksikan penuh dari spoit
sebelum menyusun anestetik lokal) untuk meningkatkan durasi hingga 120 menit.
tAditif: clonidine 1-2 ug/kg untuk anak-anak usia > 1 tahun.

3. Peter J,MD, Franklyn MD, Etsuro MD. Smiths Anesthesia for Infant and Childern 8th. Elvisier.2011;16:486-7
•ekstremitas atas,
ekstremitas bawah,
thoracic, atau bedah
payudara.
• dekubitus lateral atau duduk
• Perhatian khusus harus
diberikan untuk mencegah
fleksi leher berlebihan pada
bayi muda, yang
menyebabkan obstruksi jalan
•Bisa saja muncul
napas
•Jangan mengangkat kaki
anak-anak ke udara
setelah blok atau
peningkatan tekanan
spinal terjadi.
komplikasi nyeri kepala
pasca fungsi epidural

Indikasi Posisi Poin penting

•Sterilisasi alat  insersikan jarum pendek (1.5-2in)

jarum spinal 25- atau 22-G sebaiknya digunakan
pada ruang L4-L5 atau L5-S1 pada bayi

Teknik
 Blok Rentang Dosis Dosis Tengah Volume Maksimum (mL)
(mL/kg) (mL/kg)
Paraskalenius 0.2-1.0 0.5 20

Infraclavicular 0.2-1.0 0.5 20

Axillary 0.2-0.5 0.3 20

Paravertebral 0.5-1.0 0.7 5

Femoral 0.2-0.6 0.4 17

Skiatik 0.3-1.0 0.5 20
Proksimal
Popliteal 0.2-0.4 0.3 15
Pleksus lumbar 0.3-1.0 0.5 20

*Anak-anak < 8 tahun: 0.2% ropivacaine atau 0.25% bupivacaine.

Anak > 8 tahun: 0.5% ropivacaine atau 0.5% bupivacaine.
Jangan memberikan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan dari anestetik lokal.
Blok Paraskalenius

Blok Inflaclavicular

Blok Axilla
• Tempatkan pasien dalam • : titik tengah klavikula, tepi
posisi supinasi dengan posterior dari
gulungan handuk di bawah sternokleidomastoideus, dan
bahu dan sisi lengan. prosessus transversus dari
C6. Level C6 sama dengan
kartilago krikoid
Posisi Penanda
• Sterilisasi alat  Insersikan
jarum stimulasi 22G 5cm
tegak lurus terhadap kulit
dan arahkan ke posterior
hingga kedutan ekstremitas
atas tampak  injeksikan
dosis yang sesuai
Teknik
• Pasien pada posisi supinasi
dengan ekstremitas operatif
pada sisi ini dan kepala
dipalingkan ke sisi
berlawanan..
Posisi
• (1) pendekatan alur
deltopectoral, dengan
penanda dan teknik yang
sama dengan dewasa,
• (2) pendekatan midclavicular,
dimana titik tengah klavikula
adalah penanda
Penanda
• Sterilisasi alat  Insersikan
jarum pada sudut 450 ke kulit,
menghadap ke axilla. Jarum
22G, 5 cm, digunakan untuk
anak-anak dibawah 40 kg.
injeksikan dosis yang sesuai
Teknik
•Sama dengan •Sama dengan •Sama dengan
dewasa dewasa. dewasa, tetapi
menggunakan
jarum 22-G, 5cm.

Posisi Penanda Teknik

Blok Femoral

Blok Pleksus Lumbar

Blok Skiatik

Blok Paravertebral Thoracic

 Posisi Penanda Teknik

•Sama •Sama •Sama

dengan dengan dengan
pasien pasien pasien
dewasa dewasa dewasa
 Posisi Penanda
• dekubitus lateral dengan • Gambarkan garis antara
lutut ditarik ke dada prosessus spinosus L4 dan
SIPS ipsilateral. Titik insersi
jarum adalah pada titik di
antara dua pertiga medial
dan sepertiga lateral dari
garis
Teknik
• Penusukan jarum stimulasi
5 atau 10 cm sejajar dengan
alas hingga muncul kedutan
kuadriceps. Jika jarum
menyentuh prosessus L5,
tarik jarum dan arahkan
kembali ke atas. Kedalaman
rata-rata ke pleksus: 2.5 cm
(anak 5 kg) hingga 6.5 cm
(anak 50 kg).
Blok skiatik klasik/ posterior  posisi,
penanda dan teknik sama dengan pasien
dewasa

Blok Raj/ Blok Skiatik Infragluteal 

posisi, penanda dan teknik sama dengan
pasien dewasa

Blok skiatik popliteal  paling banyak

digunakan pada anak-anak
 Posisi
• posisi pronasi, lateral
•Lipatan popliteal,
(tungkai operatif), atau
supinasi, dengan seorang
asisten mengangkat
tungkai. Untuk menilai pola
stimulasi dari nervus tibial,
tungkai pasien dan
pergelangan kakinya harus
bebas bergerak.
Penanda Teknik
•Bagi dua segitiga yang
dibentuk oleh penanda.
tendon biceps Insersikan jarum pada titik 1
femoris, dan tendon cm di bawah apeks segitiga
dan 0.5 cm lateral terhadap
otot
garis yang terbagi dua. Panjang
semimembranosus jarum adalah 5 cm untuk anak
dan otot kecil dan 10 cm untuk anak
besar. Arahkan jarum ke atas
semitendinosus. pada sudut 700 ke kulit hingga
fleksi plantar diperoleh. Jarak
dari lipatan popliteal ke
bifurkasio nervus skiatik: 27 +
(4 x usia dalam tahun) = jarak
dalam mm.
 Indikasi Posisi Penanda Teknik

• Anestesia dan • Duduk atau • Prosessus spinosus. • Sama dengan pasien

analgesia untuk dekubitus lateral Titik insersi jarum dewasa, tetapi
prosedur payudara adalah 1 hingga 2 menggunakan jarum
dan dinding dada. cm lateral terhadap Tuohy 22G. Titik
aspek superior dari insersi sebaiknya 0.5
prosessus spinosus. hingga 1cm melewati
prosessus
transversus.
Perkiraan kedalaman
ke ruang
paravertebral: 20 +
(0.5 x wt(kg)) =
kedalaman dalam
mm.
 •Blok ring subkutan (Skin wheal dengan anestesi lokal lidokain (tanpa
epinefrin) diinjeksikan secara sirkumferensial disekeliling basis dari penis
• Dua pertiga distal
• Blok nervus tanpa menembus fascia Buck’s )
dari penis
subpubik •Blok nervus dorsal penis (menginjeksikan anestesi lokal langsung pada
dipersarafi oleh nervus yang berjalan pada tiap sisi dari penis setinggi simfisis pubis
• Blok nervus dorsal nervus dorsal, Dengan menggunakan jarum 25G, fasia Buck’s ditembus dan lokal anestesi
• Blok ring yang merupakan (tanpa epinefrin) diinjeksikan pada posisi pukul 10:30 dan 1:30 pada basis
subkutaneus (> cabang dari penis)
efektif,  nervus pudendi •Blok subpubik (penis secara lembut ditekan kebawah dan jarum diinsersi
komplikasi) secara perpendikular pada kulit sekitar 0.5 sampai 1 cm dari lateral ke
Tipe Anatomi garis tengah tubuh dan dari kaudal dari simfisis pubis. Ketika jarum telah
ditusukkan, lalu dengan perlahan diarahkan secara medial dan kaudal
hingga fascia Scarpa’s terlalui. Anestesi lokal disuntikkan ketika dirasakan
sensasi “give” dan aspirasi darah negatif)

Teknik
• Block nervius penis : bupivakain 0.25%,
levobupivakain 0.25%, atau ropivakain 0.2% • Iskemia pada glans
dapat digunakan sebagai analgesia dengan • Necrosis Ujung Penis
durasi kerja 4 hingga 6 jam.
• Edema Jaringan

• Dilarang menggunakan epinefrin

Komplikasi
Dosis
Blok Nervus Infraorbita

Blok Nervus Aurikularis Magnus

Blok Nervus Supraorbita dan Supratrochlear

 • Menusukkan jarum 27G pada
• nervus sensoris murni yang permukaan dalam dari bibir
• Operasi sinus berjalan dari divisi maxillari dan sefalad menuju foramen
endoskopis kedua dari nervus trigeminus infraorbita yang paralel dengan
• Rekonstruksi • cabang terminal yang keluar premolar maxiler
septum nasi dari tengkorak melalui foramen • Untuk blok nervus infraorbita
• Rhinoplasti rotundum dan memasuki fossa secara transkutaneus, lokalisasi
pterygopalatina foramen infraorbita dan insersi
jarum 27G menuju foramen
Indikasi Anatomi melainkan pada arah lateral,
tanpa memasuki foramen.

Teknik

• Volume total 0.5 sampai 1.5 mL bupivakain

0.25%, levobupivakain 0.25%, atau ropivakain • Hematom
0.2%, dengan penambahan epinefrin 1:200.000
diinjeksikan setelah aspirasi darah negatif.

Komplikasi
Dosis
•cabang nervus sensoris pada
pleksus servikal superior (C3)
•berakhir setinggi kartilago
krikoidea mengikuti tepi
posterior dari ventral kaput
klavikula pada otot
sternokleidomastoideus
Anatomi
•Nervus aurikularis magnus •Blok nervus frenikus
diblok setinggi kartilago krikoid •Blok pleksus servikal
pada C6. Kaput klavikula dari •Sindrom Horner’s
otot sternokleidomastoideus
diidentifikasi, dan anestesi lokal
diinjeksikan secara superfisial
sepanjang otot sekitar 5 sampai
6 cm di bawah telinga
Teknik Komplikasi
 • Eksisi lesi kulit • cabang terminal dari bagian oftamika nervus trigeminus (V1)
• Operasi bedah syaraf • di atas area kelopak mata, dimana nervus supraorbita keluar
• Terapi laser pada dari foramen supraorbital dan nervus supratrochlear keluar
hemangioma dari mata di antara trochlea dan foramen supraorbita

Indikasi Anatomi

• Setelah identifikasi tonjolan supraorbita (supraorbital notch), jarum 27G • Edema

diinsersi secara perpendikular menuju kulit pada tonjolan hingga • Ekimosis periorbital
menyentuh tulang, lalu dilepas dengan perlahan, dan anestesi lokal
diinjeksi setelah aspirasi negatif. Nervus supratrochlea diblok dengan
mengeluarkan jarum kembali ke kulit dan dengan perlahan mengarahkan
ke medial

Teknik Komplikasi
 Praktek anestesi regional pada pediatrik merupakan langkah
yang sangat besar beberapa tahun terakhir ini. Penggunaan
ultrasonografi dan pemberian regimen dosis yang tepat telah
membantu penyebaran penggunaan teknik anestesi regional
pada bayi, anak-anak, dan remaja. Teknik ini dapat dilakukan
secara aman dan memiliki pengaruh yang positif terhadap
pasien pediatrik yang mengalami prosedur yang menyakitkan
dan yang bertahan dari nyeri kronik