Morning Report

Maria Rosario Angelina Mella

112017246
Identitas pasien

 Nama : Ny. SH
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 23 April 1946
 Usia : 72 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Kalimalang
 Suku bangsa : Jawa
 Ruangan : ICU
 Keluhan Utama : Demam sejak 1 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluh adanya BAB cair sebanyak 1 kali saat
pagi tadi, lendir (-) darah (-). Badan pasien juga terasa lemas dan pasien
merasakan sedikit sesak. Batuk, pilek, mual muntah disangkal oleh pasien.
BAK pasien tidak ada keluhan. Pasien juga tidak mengalami penurunan nafsu
makan. Riwayat alergi (-). Pasien sebelumnya sudah meminum obat
paracetamol (tadi malam).
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat DM sejak 20 tahun, rutin meminum obat Glurenorm 30 mg

(3x1 sehari)

 Riwayat HD sejak bulan maret 2018 dan terakhir HD hari Rabu, 21 Desember 2018.
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
DM + - Nenek
Epilepsi - +
Pemeriksaan Fisik
 KU : tampak sakit sedang
 TD : 175/95 mmHg
 HR : 127 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Spo2: 91%
 Akral : hangat
 GCS : E3V3M6
 Pupil : 3mm/3mm
 Refleks cahaya : +/+
 Suhu : 38,1oC
 GDS : 77 mg/dl
 Kepala : Normosefali  Hb : 6.4 g/dl
 Mata : Conjungtiva Anemis-/-,  Leu : 19.300 mm3
Sklera Ikterik -/-
 Ht : 21%
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Trombo : 286.000 mm3
 Dada : Vesikuler +/+, rh -/-, wh-/-
 Ureum : 168 mg/dl
 Perut : Supel, BU (+)
 Kreatinin : 7.7 mg/dl
normoperistaltik
 GDS : 61 mg/dl
 Ekstremitas : dbn
 Na : 138 mmeq/L
 K : 4.5 mmeq/L
 Cl : 100 mmeq/L
Diagnosis

 Penurunan Kesadaran + Hipoglikemia + Leukositosis + suspek

sepsis + CKD on HD
penatalaksanaan

 Injeksi dextrose 40% II flash (13.50)

 Lapor dr. Suryantini, Sp.PD
 Dextrose 10% 5 tpm
 Cek GDS per 3 jam
 GDS <100 koreksi D40%
 Cefoperazon 3x1 gr
 Pct drip 3x1 gr (iv)
 Omeprazole 2x1 gr (iv)
 New diatabs 2 tab bila BAB cair
 PRC 500cc masuk 1 kolf/hari
 Lasix sebelum 1 ampul & 1 ampul sesudah
 Rontgen thorax