PENDAHULUAN

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan

oleh penambahan jaringan Kelenjar Tiroid (………..)

0 Penelitian Wickham dari United Kingdom

16 % populasi mengidap struma.
0 Penelitian Framingham (pada pemeriksaan USG) 3 % dari
pria tua (umur 60 tahun) , Sementara 36% pada wanita (umur
49-58 tahun) mengidap nodul tiroid.
 EPIDEMIOLOGI
Perbandingan Struma pada wanita : pria

4:1
(wanita 26 % dan pria 7%)
 ETIOLOGI
0 Defisiensi yodium
0 Autoimmun
0 Dishormogenesis
0 Radiasi
0 Infeksi
0 Neoplasma
 FUNGSI (EFEK) HORMON
THYROID
JARINGAN TARGET EFEK MEKANISME

Jantung Kronotropik Meningkatkan jumlah dan afinitas

reseptor -adrenergik

Intropik Meningkatkan respons terhadap

katekolamin dalam sirkulasi

Meingkatkan proporsi rantai

berat miosin  (dengan aktivasi

ATPase lebih tinggi)

Jaringan adiposa Katabolik Merangsang lipolisis

Otot Katabolik Meningkatkan pemecahan protein

Tulang Perkembangan Meningkatkan pertumbuhan

normal dan perkembangan

skeletal
Sistem saraf Perkembangan Meningkatkan

perkembangan otak normal

Usus Metabolik Meningkatkan absorpsi

karbohidrat

Lipoprotein Metabolik Merangsang pembentukan

reseptor LDL

Lain-lain Kalorigenik Merangsang konsumsi oksigen

oleh jaringan yang aktif secara

metabolis (pengecualian: testis,

uterus kelenjar getah bening,

limpa, hipofisis anterior)

Meningkatkan laju metabolisme

 KLASIFIKASI STRUMA

STRUMA

1.Struma Non-Toxic 4. Tiroiditis

2. Struma Toxic 3. Struma Neoplastik

 KLASIFIKASI STRUMA

STRUMA

Diffuse non-toxic goiter

1.Struma Non-Toxic

Nodular non-toxic goiter

DIFFUSE NON-TOXIC GOITER

0 Disebut juga Simple goiter atau endemic goiter

0 umumnya terdapat di daerah yang kekurangan yodium

dan disebabkan karena faktor herediter
DIFFUSE NON-TOXIC GOITER

0 Tidak ada tanda-tanda klinis

0 Pada pemeriksaan mikroskopis  terjadi penimbunan

koloid kental dan warnanya gelap

0 Indikasi terapi  alasan kosmetik

 KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

1.Struma Non-Toxic

Nodular non-toxic goiter

NODULAR NON-TOXIC GOITER

0 Disebut juga Struma Adenomatosa,

0 Terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya
kurang yodium.
0 Etiologi umumnya multifactor.
NODULAR NON-TOXIC GOITER

0 Struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala,

selain adanya benjolan di leher
0 Nodul dapat tunggal tetapi kebanyakan berkembang
atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan
fungsi
0 T3 dan T4  normal
KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

Diffuse toxic goiter

(Grave’s disease)

2. Struma Toxic
Nodular toxic goiter
(Plummer’s disease)
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Penyebab tersering tirotoksikosis adalah penyakit Graves

(50 – 60 %) .
0 Wanita > pria, usia tersering 20-50 tahun pada wanita
0 Biasa disebut exophthalmus goiter/ tyrotoxicosis/ grave's
disease atau penyakit Basedow
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Penyakit Graves merupakan gangguan autoimun spesifik

organ yang ditandai dengan berbagai antibodi
bersirkulasi, termasuk antibodi autoimun, seperti anti-
thyroid perooxidase (anti-TPO) dan antithyroglobulin
(anti-TG)
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Etiologi Penyakit Graves tidak diketahui

0 Tampaknya terdapat peran dari suatu antibodi yang
dapat ditangkap oleh reseptor TSH yang menimbulkan
stimulus terhadap peningkatan produksi hormone tiroid.
0 Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absorbsi
yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Scan I123 pada kelenjar tiroid normal (A),

penyakit Graves (B), struma multinoduler toksik
(C), dan adenoma toksik (D).
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Trias dari penyakit Graves Disease:

0 adanya struma berupa pembesaran difus,
0 hipertiroid
0 eksoftalmus.
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

• Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda

dengan gejala klinis :
– gugup,
– keringat berlebihan,
– tremor tangan,
– Intoleransi terhadap panas,
– takikardi,
– hiperdefekasi
– berat badan menurun,
– ketidakstabilan emosi,
– ganguan menstruasi berupa amenore, (jarang)
DIFFUSE TOXIC GOITER
(Grave’s disease)

0 Penatalaksanaan ditujukan untuk pengendalian

keadaan tirotoksikosis/hipertiroid dengan pemberian
antitiroid, seperti propil-tiourasil (PTU) atau karbimazole.
0 Terapi definitive dapat dipilih antara pengobatan
antitiroid jangka panjang, yodium radioaktif atau
tiroidektomi.
KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

2. Struma Toxic
Nodular toxic goiter
(Plummer’s disease)
 NODULAR TOXIC GOITER
(PLUMMER’S DISEASE)

0 Merupakan penyebab kedua yang paling umum hipertiroid

setelah penyakit Graves
0 Lebih sering terjadi pada wanita > pria, kebanyakan pada
pasien yang berumur > 50 tahun.
 ETIOLOGI
Fungsi otonomik dari kelenjar tiroid berhubungan dengan kekurangan iodium. Berbagai
variasi mekanisme telah diimplikasikan, akan tetapi pathogenesis molecular belum
begitu jelas.
· Keadaan yang menjurus pada struma nodular toksik
-Defisiensi iodium berdampak pada penurunan kadar T4, yang mencetus hyperplasia sel
tiroid untuk mengkompensasi kadar T4 yang rendah.
-Peningkatan replikasi sel tiroid merupakan factor predisposisi sel tunggal untuk
mengalami mutasi somatic dari reseptor TSH. Aktifasi konstitutif dari reseptor TSH bisa
membuat factor autokrin yang mempromosikan pertumbuhan yang menghasilkan
proliferasi klonal. Sel klon memproduksi nodul yang multiple.

· Mutasi Somatik dari reseptor TSH dan G α protein merubah aktifasi konstitutif
menjadi kaskade cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dari jalur inostol phosphate
-Mutasi ini terdapat pada fungsi otonomik nodul tiroid, solid sampai pada kelenjar
multinodular
-Laporan frekuensi mutasi ini bervariasi, sekitar 10 – 80 %. Insidensi tertinggi dilaporkan
pada pasien dengan defisiensi iodium
 · Polimorphism dari reseptor TSH telah dilakukan penelitian pada pasien dengan struma
nodular toksik
- Mutasi ini terdapat pada jalur sel yang lain, indikasi mutasi germline. Salah satunya, D727E
memiliki frekuensi lebih besar pada pasien struma nodular toksik dari orang yang sehat. Ini
menunjukkan polymorphism mempunyai hubungan dengan penyakit ini
- Kehadiran tahap heterozigot dari Varian D727E dari reseptor TSH manusia tidak
berhubungan langsung pada struma nodular toksik. Sekitar 10 % dari individu yang sehat
memiliki polymorphism

· Mediator pertumbuhan yang terlibat diantaranya:

- Produksi Endhotelin 1 (ET – 1) meningkat pada kelenjar tiroid tikus yang mengalami
hyperplasia, ini menunjukkan bahwa produksi ET-1 melinatkan pertumbuhan kelenjar tiroid
dan vaskularisasinya. Kontras antara sel tiroid yang normal dengan kanker papilari tiroid,
jaringan tiroid pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan pewarnaan positif dari
struma akan tetapi negative pada sel folikular. Signifikansi dari temuan ini belum jelas, akn
tetapi ET-1 merupakan suatu vasokonstriktor, mitogen dari vascular endothelium, sel otot
polos dan sel folkular tiroid.
0 Manifestasi Klinis
0 · Thyrotoxic symptoms
Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang
tipikal dengan hipertiroid seperti
– palpitasi,
– intolerasnsi panas
– tremor,
– BB menurun,
– rasa lapar
– pergerakan usus yang sering
0 Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal
diantaranya
0 - Anoreksia dan konstipasi
0 - Komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi,
Penyakit jantung kongestif ataupun angina
· Obstructive symptoms
Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan
symptom yang berhubungan dengan oobstruksi mekanik
seperti:
- Dysphagia, dyspnea ataupun stridor
- Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang
menimbulkan perubahan suara menjadi serak
· Asymptomatik
Kebanyakan pasien mengetahui mengalami hipertiroidism
ketika skrining rutin. Kebanyakan pada hasil lab
menunjukkan penekanan TSH dengan lvel throxine (T4) yang
normal
Pemeriksaan Fisik
0 Terdapat pelebaran fisura palpebral, takikardia,
hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor,
dan kelemahan otot proksimal.
0 Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi. Nodul yang
dominan ataupun multiple irregular dengan variasi
ukuran biasanya dijumpai. Kelenjar yang kecil dengan
multinodul hanya bisa dijumpai dengan USG.
0 Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada
pemeriksaan fisik.
0 Obstruksi mekanis bisa menyebabkan terjadinya
superior vena cava syndrome berupa penekanan vena di
leher dan kepala sehingga menghasilkan Pemberton sign.
Stigmata Grave disease seperti eksoftalmus, pretibial
myedema tidak dijumpai.
NODULAR TOXIC GOITER
(PLUMMER’S DISEASE)

0 Gambaran Laboratorium pada umumnya yaitu Supressiv

TSH dan dan T4 normal.(5,3-14,5 ug/dI).
0 Pada scan skintigrafi nuclear struma multinoduler toksik
terlihat pembesaran kelenjar tiroid dengan daerah yang
aktivitasnya meningkat dan ada pula yang menurun
Scan pada penderita struma
multinoduler toksik
 Farmakoterapi
0 Obat antitiroid dan beta bloker digunakan untuk pengobatan jangka pendek struma nodular toksik.
Hal ini sangat penting pada untuk persiapan melakukan radioiodine dan pembedahan. Pasien
dengan penyakit subklinis dengan risiko komplikasi yang tinggi diberikan methimazole dosis
rendah (5 – 15 mg / hari) atau beta bloker dan dimonitor perubahan symptom atau progrefisitas
penyakit yang diperlukan untuk terapi definitif.

0 Thiamide (PTU dan methimazole) adalah terapi untuk mencapai euthiroidsm sebagai langkah
awal dari terapi definitive radioiodine dan pembedahan. Direkomendasikan untuk menghentikan
obat antitiroid sedikitnya 4 hari sebelum terapi radioiodine untuk memaksimalisasi efek
radioiodine. Obat antitiroid diberikan 2 – 8 minggu sebelum terapi radioiodine untuk mencegah
risiko terjadinya tiroid storm. Obat antitiroid dan beta bloker ini memiliki efek samping berupa
gatal – gatal, demam, dan gangguan saluran cerna. PTU memiliki efek samping yang serius yaitu
kerusakan hati, maka dari itu PTU digunakan sebagai terapi garis kedua kecuali pada pasien dengan
alergi dan intoleransi pada metimazole.

0 Beta- adrenergic reseptor antagonis digunakan untuk mengatasi symptom dari tirotoksikosis.
Propanolol (non selective beta bloker) bisa menurunkan heart rate mengkontrol tremor,
menurunkan keringat berlebihan, dan mengatasi kecemasa. Propanolol juga diketahui bisa
menurunkan konversi T4 menjadi T3. Pasien dengan asthma, beta 1 selektif antagonis seperti
atenolol atau metoprolol merupakan pilihan yang aman. Pada pasien dengan kontraindikasi beta
bloker menggunakan Ca channel blocker bisa membantu mengontrol heart rate.
 PENATALAKSANAAN
1. Terapi Konsevatif
2. Radioterapi
3. operasi/ pembedahan:
- Tiroidektomi total
- Tiroidektomi subtotal / parsial
- Tiroidektomi near total
- Lobektomi subtotal
- Lobektomi Total (Hemitiroidektomi =
ismolobektomi)
 INDIKASI OPERASI
0 Perkiraan adanya keganasan
0 Riwayat radiasi pada daerah kepala dan leher.
0 Gejala-gejala penekanan
0 Perluasaan kedaerah substernal
0 Pembesaran yang progresif
0 Gangguan Kosmetik (atas permintaan pasien)
 KONTRAINDIKASI OPERASI
• Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya
• Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit
sistemik yang lain yang belum terkontrol (misalnya
DM, hipertensi, dsb)
• Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher,
sehingga sulit digerakkan (biasanya karena
karsinoma).
• Struma (karsinoma) yang disertai vena cava superior
syndrorne
 KOMPLIKASI
Komplikasi Awal:
 Pendarahan
 Paralise n. rekurens laringeus
 Paralise n.laringeus superior
 Trakeomalasia
 Infeksi
 PROGNOSIS
0 Prognosis dari Struma biasanya baik
0 Semua struma harus diamati dengan uji dan biopsy
TERIMA KASIH