Oleh

M. Fadli. S.kep,Ns
 Pendahuluan
 Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian
kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yang
diberikan kepada pasien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat.
Penderita gawat Darurat
 Penderita yang oleh suatu sebab
(penyakit,trauma,kecelakaan,tindakan anestesi) jika
tidak segera ditolong akan menagalami
cacat,kehilangan organ tubuh atau meninggal
 Time saving is life saving = waktu adalah nyawa
 Tindakan pada menit-menit pertama menentukan
hidup atau mati penderita
 Tindakan harus tepat,cepat dan cermat
Penatalaksanaan
1. Primary survey
2. Resuscitation
3. History
4. Scondary survey
5. Definitive Care
Prinsip Umum Askep Gadar
1. Cepat dan tepat Pengkajian
2. Triage
3. Diagnosis Keperawatan
4. Rencana tindakan
5. Tindakan keperawatan
6. Evaluasi
7. Dokumentasi
 Pelayanan utama :Penyelamatan hidup dan stabilisasi
 Monitoring kondisi pasien sesuai kondisi
PROSES PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Pengkajian Pasien Gadar
Tahapan Primary Survey
General Impressions
 Memeriksa kondiisi
yg mengancam
 Menentukan
mekanisme
keluhan utama atau Airway maintenance Breathing dan
dengan protection oxigenasi
mekanisme cedera
Cervical spine
 Menentukan status
mental

Disability-
Circulation dan Exposure dengan
Pemeriksaan
kontrol perdarahan kontrol lingkungan
neurologis singkat
eksternal
 Langkah Pertama
 Selalu pakai alat proteksi diri (APD)
 Masker
 Sarung tangan
 Kaca mata
Pengkajian Air Way
 T indakan pertama adalah memeriksa respon pasien
 Ajak berbicara
 Bila dapat berbicara
 Jalan napas paten
 (terbuka)
 Airway (lanjutan)
Nilai Air Way (Asses)
Bila ada kelainan Atasi
Cara menilai Airway Tak sadar
Look,listen and feel
Look and Listen
 Masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi Palsu
 Trauma Wajah
Air way (lanjutan)
 Lindungi tulang belakangdari gerakan yang tidak
perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami
cedera tulang belakang
 Gunakan alat bantu untuk mempertahankan jalan
napas sesuai dengan indikasi :
Airway (lanjutan)
 Chin lift/Jaw thrust

 Lakukan Suction

 Pasang OPA/NPA/LMA
Air Way (lanjutan)
Tanda terjadi obtruksi jalan napas
 Gurgling (bunyi kumur -kumur) Cairan
 Snoring (ngorok) Lidah
 Stridor Sumbatan anatomis
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Sianosis
 Contoh sumbatan jalan napas
partial
Tampak kesulitan bernapas
Retraksi supra sternal
Masih terdengar suara:
Gurgling
Snoring
Stridor
Fingger Swab
Sumbatan Total jalan napas
Tidak ada suara napas
Ada kesulitan bernapas
Retraksi interkostal
Tidak dapat berbicara/batuk
Memegang leher
Ada tanda-tanda kepanikan
Wajah pucat,sianotik
Hemlich Manuver
 B (BREATHING)
Nilai breathing (assess)
Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak
adekuat)
 B (BREATHING)
 Pengkajian Breathing dilakukan dengan cara :
 Melihat (look) : Lihat pergerakan
dada,irama,kedalaman ,simetris atau tidak,dyspnue
 Apakah ada tanda
 Cyanosis,Penetrating injury,fail chest,Sucking chest
wound dan penggunaan otot bantu pernapasan
Breathing (lanjutan)
Look,Listen and feel
 Palpasi
 Pergeseran trakhea
 Fr. Tulang iga
 Subcutaneus emphysema
 Perkusi : Haemothorak dan pneumotorak
 Auskultasi : Suara abnormal pada dada
Breathing (lanjutan)
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding
dada pasien ,jika perlu
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman napas,kaji
mengenai karakter dan kualitas napas pasien
 Penilaian kembali status mental pasien
 Ukur pulse oximetri jika perlu
Gejala Gangguan Breathing)
Frekuensi pernapasan meningkat
Sesak napas
Pucat , sianosis
Intervensi untuk ventilasi yang
tidak adekuat
 Pemberian terapi oksigen

 Bag-Valve Masker
Breathing (lanjutan)
 Intubasi (ETT)
 C (Circulation)
Nilai circulation (asses)
Kompresi jantung luar
Kontrol perdarahan
Perbaiki volume cairan
Langkah Pengkajian terhadap
sirkulasi
 Cek nadi mulai lakukan CPR jika perlu
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap
digunakan
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam
kehidupan dengan pemberian penekanan secara
langsung
Sirkulasi (lanjutan)
 Palpasi nadi radial jika diperlukan
Menentukan ada tidaknya
Menilai kualitas secara umum (Kuat/lemah)
Identifikasi rate (lambat,normal atau cepat)
Irama nadi
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda
hipoferfusi atau hipoksia
 Ukur tekanan darah
 Lakukan treatment terhadap hipotensi
Palpasi Denyut nadi
Pengkajian Level of Consciousness
dan Disabilities
1. Tingkat kesadaran
 AVPU
A : Alert,yaitu merespon suara dengan tepat,
misalnya mematuhi perintah yang di
berikan
V : Vocalises ,mungkin tidak sesuai atau
mengeluarkan suara yang tidak bisa di
mengerti
P : Respon to pain only
U : Unresponsive to pain,jika pasien tidak merespon
baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal
Disability (lanjutan)
 GCS
2. Pupil
 Ukuran pupil kiri dan kanan
 Respon pupil terhadap cahaya
2. Kemampuan motorik (kekuatan otot)
Exposure (Expose,Examine and
Evaluate)
 Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang
belakang,imobilisasi in-line penting untuk dilakukan
,lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung paien
Exposure,Exammine and Evaluate
(Lanjutan)
 Pengkajian pada tahap exposure
1. Buka pakaian penderita:
 Pakaian basah Hipotermi
 Observasi dari adanya cedera yang mengancam nyawa

2. Selimuti penderita

 Supaya tidak hipotermi

Exposure (lanjutan)
 Dalam situasi trauma yang mengancam nyawa maka
Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan
(Thygerson ,2011)
 Lakukan pemeriksaan kepala,leher dan ektremitas
pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat
mengancam nyawapasien luka dan mulai melakukan
tranportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil
atau kritis
Secondary Assessment (Pengkajian
Sekunder)
1. Riwayat Penyakit Sekarang ,meliputi:
 Alasan masuk rumah sakit
 Waktu kejadian hingga masuk rumah sakit
 Mekanisme atau biomekanik
 Lingkungan keluarga,kerja,masyarakat sekitar
Lanjutan
2. Riwayat Penyakit Dahulu,meliputi :
Perawatan yang pernah dialami
Penyakit lainnya antara lain DM,Hipertensi,PJK
3. Riwayat Penyakit Keluarga (Penyakit yang diderita
oleh anggota keluarga)
4. Riwayat AMPLE
5. Metode untuk mengkaji nyeri : OPQRST
6. Pengkajian Head to toe
 Pengkajian kepala,leher dan wajah
lanjutan
Pengkajian dada
Pengkajian abdomen dan pelvis
Pengkajian extremitas
Pengkajian tulang belakang
f. Psikososial
g.Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan X ray
Pemeriksaan Laboratorium
USG ,dll
Pengkajian Kepala/Tengkorak
1. Inspeksi dan palpasi keseluruhan kulit kepala,hal
ini penting kerena kulit kepala kerena biasanya
tidak terlihat,kerene tertutup rambut
2. Catat adanya perdarahan,laserasi,memar atau
hematome
3. Catat adanya darah atau drainase dari
telinga,inspeksi adanya memar di belakang telinga
4. Kaji respon orientasi waktu,tempat dan diri
5. Catat adanya tremor atau kejang
Pengkajian wajah
1. Inspeksi dan palpasi tulang wajah
2. Kaji ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya,kaji
apakah lensa kontak terpasang,jika ya lepas
3. Observasi bibir, daun telinga dan ujung kuku
terhadap sianosis
4. Cek adanya gigi yang tanggal
5. Cek adanya gigi palsu,pada pasien tidak sadar gigi
palsu mempengaruhi jalan napas
6. Inspeksi lidah dan mukosa oral terhadap trauma
Pengkajian leher
1. Observasi adanya bengkak atau deformitas di leher
2. Cek spinal servikal untuk deformitas dan nyeri
palpasi
3. Observasi adanya deviasi trakhea
4. Observasi adanya distensi vena jugularis
Pengkajian Dada
1. Inpeksi dinding dada untuk kualitas dan kedalaman
pernapasan dan untuk kesemetrisan pergerakan
2. Cek adanya fraktur iga dengan melakukan penekanan
pada tulang iga pada posisi lateral lalu anterior dan
posterior
3. Catat keluhan pasien akan nyeri atau sensasi terasa
berat
4. Catat memar,perdarahan,luka emfisema subkutaneus
5. Auskultasi paru untuk kualitas dan kesemetrisan
bunyi napas
Pengkajian Abdomen
1. Catat adanya distensi,perdarahan,memar khususnya
disekitar organ vital seperti limpa dan hati.
2. Kaji kekakuan atau tendenes ,lakukan auskultasi
bising usus,sebelum mempalpasi untuk mengkaji
secara benar peristaltik usus
Pengkajian Genetalia dan pelvis
1. Observasi perdarahan,hematome,edema
2. Berikan tekanan lembut di setiap iliac crest dengan
gerakan getaran kecil,pasien fraktur pelvis akan
kehilangan rasa (manuver ini akan menyebabkan
nyeri pada pasien)
3. Observasi adanya distensi kandung kemih
Pengkajian Tulang Belakang
1. Mulai tempatkan satu tangan di bawah leher .
Pasien,dengan lembut palpasi vetebra. Rasakan
adanya deformitas, dan catat lokasi jika terdapat
respon nyeri dari pasien
2. Perhatikan jangan pernah membalik pasien untuk
memeriksa tulang belakang sampai trauma spinal
sudah dipastikan. Jika anda harus membalik pasien
(jika ada luka terbuka) gunakan teknik log-rol
3. Catat adanya keluhan nyeri dari pasien ketika
mempalpasi sudut costovertebral melewati ginjal
Pengkajian extremitas
1. Cek adanya perdarahan,edema,nyeri asimetris
tulang atau sendi dimulai dari proksimal pada
setiap ektremitas dan palpasi pada bagian distal
2. Cek pergerakan dan sensasi pada semua
ekstremitas
3. Palpasi nadi distal dan cek capillary refill pada
kuku.kaji warna kulit pada ektremitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan
masalah,penyebab dan data (problem
,etilogi,symptoms/PES)baik bersifat aktual maupun
resiko tinggi
 Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperwatan
saja
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya
ancaman terhadap kehidupan atau berdasar
penyebab timbulnya gangguan kebutuhan pasien
Diagnosa Keperawatan
 Diagnosis Keperawatan yang lazim pada keadaan
gawat darurat :
1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas b/d penurunan
kesadaran,penurunan reflek batuk,obtruksi
trakeobronkeal dll
2. Tidak efektif pola napas b/d penurunan ekpansi
paru,peningkatan nyeri,kelainan neuromuskuler
Lanjutan
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan
5. Penurunan curah jantung
6. Resiko injury
7. Kelebihan atau kekurangan volume cairan
8. Hipotermi atau hipertermi
9. Gangguan mobilitas fisik
10. Nyeri kronik
Rencana Tindakan Keperawatan
 Dalam menyusun rencana dan tindakan keperawatan
sesuai tujuan yang igin dicapai serta kreteria yang
diharapkan .
Observasi,pemantauan/monitor
Tindakan mandiri keperawatan
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
E. Evaluasi
 Evaluasi dilakukan dapat dilakukan
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
dapat di evaluasi setiap 5 menit,30 menit
atau 1 jam sesuai dengan kondisi atau
kebutuhan pasien
 DOKUMENTASI
 Tujuan dokumentasi keperawatan:
Perangkat asuhan keperawatan
Komunikasi
Dukomentasi legal
Statistik
Pendidikan
Audit