Asuhan keperawatan jiwa

Ns.Nike Puspita Alwi, M.Kep

• Kesehatan jiwa sehat emosional,
psikologis, sosial terlihat dr hub
interpersonal yang memuaskan, perilaku
dan koping yg efektif, konsep diri positif
dan kestabilan emosi
Pengkajian
Faktor yang mempengaruhi

• Umpan balik klien

• Status kesehatan klien
• Pengalaman klien sebelumnya (persepsi
klien thd perawat)
• Kemampuan pemahaman klien
• Sikap dan pendekatan perawat (termasuk
kemampuan komunikasi terapeutik
perawat)
Melakukan wawancara

• Perhatikan kenyamanan lingkungan

• Informasi dari keluarga atau teman
• Cara mengajukan pertanyaan:
jangan mengajukan pertanyaan yang
tergesa2, tunggu respon dari klien
gunakan pertanyaan terbuka untuk
menggali informasi, ataupun faktor2
predisposisi/ presipitasi masalahnya
Isi pengkajian
• Riwayat (alasan masuk, riwayat kesehatan
dahulu {faktor predisposisi ataupun faktor
presipitasi} dan riwayat kesehatan
keluarga)
• FISIK
• Penampilan umum dan perilaku motorik
spt automatism (perilaku berulang2 yg
menunjukkan ansietas), kompulsif
(kegiatan berulang2 spt mencuci
muka,dll), TIK (gerakan kecil tdk terkontrol
yg berulang2 pd otot muka), flexibilitas
cerea (mempertahankan postur atau
• Perhatikan komunikasi klien
• Cara berbicara, intonasi, kecepatan berbicara atau
ada neologisme (hny klien saja yg paham dg kata2
tsb), sulit bicara, gagap, dll. Lalu perhatikan
interaksi klien (bermusuhan, tdk kooperatif, krg
kontak mata, defensif, ccuriga)
Perhatikan apa yg disampaikan
klien menunjukkan proses pikir klien
 Misal sirkumtansial (berbelit2, dan sampai pd
tujuan pembicaraan)
 Tanensial (berbelit-belit tp tdk sampai pd tujuan
pembicaraan)
 Kehilangan asosiasi (tidak nyambung dan klien tdk
sadar)
Flight of ideas( pembicaraan meloncat dr
1 topik ke topik yang lain)
Blocking (terhenti tiba2)
Preservasi (pembicaraan diulang berkali2)
• menunjukkan isi pikir klien
Misal: obsesi, fobia, hipokondria
(keyakinan gangguan organ dlm tubuh yg
sebenarnya tdk ada), depersonalisasi
(perasaan asing pd diri sendiri, org lain
atau lingkungan), waham (agama,
nihilistik, curiga, kebesaran,bizar)
• Kaji mood dan afek
• Kaji ttg bunuh diri atau mencelakai org lain
• Kaji sensorium dan proses intelektual
(orientasi, memori, kemampuan
berkonsentrasi, kemampuan berpikir
abstrak dan kemampuan intelektual)
• Kaji perubahan persepsi sensori (misal
halusinasi)
• Kaji penilaian dan daya tilik. Daya tilik
kemampuan memahami situasi diri yg
sebenarnya dan menerima tanggung
jawab atas situasi tersebut (buruk spt
menyalahkan, mengingkari)
• Kaji konsep diri (citra tubuh, identitas diri,
peran, ideal diri dan harga diri), kaji
beserta strategi kopingnya..misal: “ jika
Bapak merasa tidak puas sbg laki-laki,
apa yg bapak lakukan untuk menyelsaikan
masalahnya?”, “kalo Bapak marah atau
kecewa mereka memperlakukan Bapak
demikian, cara bagaimana yg Bapak
gunakan untuk menyelesaikannya?”
Bagaimana
merusmuskan
diagnosa keperawatan
jiwa
Diagnosa tunggal standar ISO (Perilaku
kekerasan, Resiko Perilaku Kekerasan,
Waham, Halusinasi, Isolasi Sosial, Resiko
Bunuh Diri, dll)
• Harus memahami pohon diagnosa
keperawatan jiwa (sebab-core-akibat
lanjut)
• Diagnosa yg ditegakkan Hear and Now
(berdasarkan bukti objektif saat ini)
• Perubahan kondisi pasien bisa saja
berubah drastis pd hari berikutnya
• Mis pd skizofrenia bipolar  manik dan
depresi bisa berubah2
Pohon diagnosa keperawatan jiwa

Koping
tak efektif
(id/ klg)

Harga diri PK
rendah
kronis
DPD

RPK
Isolasi
sosial RBD
Halusinasi

Waham
Membuat perencanaan

• Berdasarkan Strategi Pelaksanaan

Diagnosa keperawatan jiwa yang
ditegakkan

• Berkolaborasi dengan tenaga medis

dalam mendapatkan medikasi ataupun
terapi lain
Tujuan
• Merupakan tujuan klien: dimulai kata-kata “ Klien
dapat……atau Klien mampu…….
• Spesifik: mengandung satu jenis perubahan
perilaku.
• Measurable : dapat diukur : pencapaiannya dapat
diukur
• Assesible/achievable: memungkinkan dapat dicapai
• Realistic: sesuatu yang nyata
• Time: dilengkapi dengan batasan waktu pencapaian
Standar Tindakan

Tindakan adalah implementasi intervensi yang

teridentifikasi dalam rencana asuhan.

 Mengacu pada SP
Tindakan mengacu pada perencanaan
tindakan yang bertujuan agar pasien memiliki
kemampuan :

1. KOGNITIF yaitu mengetahui, memahami,

menyadari
2. AFEKTIF yaitu mau, bersedia
3. PSIKOMOTOR yaitu memperagakan,
melakukan, melaksanakan,
Tujuan tindakan pada keluarga

1. Memahami masalah yang dialami oleh

pasien dan keluarga
2. Mengetahui cara merawat pasien
3. Mempraktekkan cara merawat pasien
4. Memanfaatkan sumber yang tersedia
untuk perawatan pasien
Evaluasi

• S: berdasarkan data subjektif, sinkron

dengan SP dan Implementasi
• Objektif: temuan dari hasil observasi dan
yang dapat dinilai/ diukur
• A (analisa): berdasarkan kemampuan SP
yang dilakukan klien
• P: RTL rencana tindak lanjut: untuk
pasien (Latihan harian), P: Planning oleh
perawat utk pertemuan selanjutnya
termasuk jika ada perencanaan terapi lain)
Menyusun Strategi Pelaksanaan
• Berdasarkan tahapan komunikasi
terapeutik
• Orientasi, Kerja, Terminasi
• Merujuk pada SP yang terstandar ISO
diagnosa keperawatan jiwa, namun pada
diagnosa waham, halusinasi
• Orientasi : Salam terapeutik, Evaluasi/
Validasi, Kontrak
• Kerja: Latihan...
• Terminasi: Evaluasi Subjektif, Evaluasi
Objektif, (RTL & Kontrak yang akan
datang), Salam Terminasi