Cereberal Palsy Spastik, KDK

Identitas
• Nama : Putri Anisa
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahri : 1 April 2016
• Alamat : Kediri-Lombok barat
• NO RM : 608051
Subjektif
• Keluhan Utama :
Demam
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RS dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Awalnya badan
pasien hanya terasa hangat, kemudian demam semakin tinggi pada malam harinya. Ibu
pasien sempat memberikan kompres namun demam tidak turun juga. Pasien juga sempat
kejang dengan durasi yang cukup lama, yakni >15 menit. Ibu melihat kaku tidak terjadi
pada seluruh tubuh, dan tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien. Setelah kejag, pasien
lemas dan tidak rewel. Demam juga disertai dengan batuk dan pilek. Batuk dan pilek ini
dikatakan ibunya tidak terlalu berat. Kondisi ini tidak disertai juga dengan sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa

• Kesimpulan : tidak ada riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga memiliki keluhan serupa
• Tidak ada keluarga yang sedang mengalami batuk lama, ataupun dalam
pengobatan TB
Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap susu, ataupun obat

Riwayat Pengobatan
• Sebelumnya pasien tidak pernah berobat kecuali ke RSUDP NTB
Riwayat Kehamilan
• Selama hamil ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC ke posyandu
• Sudah mendapatkan suntik imunisasi TT
• Saat hamil, ibu tidak pernah sakit
• Saat hamil, ibu pasien mengaku jarang mengkonsumsi tablet FE
• Riwayat keguguran (-)
• Untuk nutrisi ibu pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayuran, buah, ikan,
ayam daging dan meminum susu kehamilan.
• Kesimpulan: ANC pada ibu cukup, nutrisi juga baik selama hamil
• Riwayat Persalinan
• Pasien lahir SC di RSUD Kota Mataram
• Pasien lahir ditolong oleh dokter
• Pasien lahir langsung menangis, dan tidak kebiruan
• BBL: 2900 gram, PB: 48 cm
• Riwayat Imunisasi
• Hepatitis B : diberikan 1x pada usia 0 hari
• BCG : sudah diberikan saat usia 1 bulan
• Polio : sudah diberikan 4x saat usia 0,2,3, dan4 bulan
• DPT-HbHib : sudah diberikan usia 2,3,4 bulan

• Kesimpulan : Imunisasi diberikan sesuai usia

• Riwayat Nutrisi
0-6 bulan : ibu pasien memberikan ASI eksklusif. Pasien mengonsumsi ASI dengan
frekuensi yang cukup sering yakni setiap ± 20 menit dengan jarak sekitar 3 jam.

6 bulan-2 th: pasien diberikan susu formula oleh ibunya, yakni sebanyak 3x100 cc.
Anak juga sudah diberikan MP-ASI berupa milna bubur dan biscuit. Makanan
diberikan 3x sehari. Terkadang bubur dicampur oleh sayur-sayuran dan daging.
Pasien juga mengonsumsi buah namun tidak sering.
• Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial
 Tangan dan kaki  Kepala  Suara keras,  Senyum
bergerak aktif menoleh ke menangis spontan
pada usia 0-1 kanan dan  Bergumam  Tertawa,
bulan kanan  Tertawa/teriak menatap wajah
 Pasien belum bisa  Belum bisa  Menoleh ke ibu
tengkurap memegang suara  Belum bisa
 Pasien belum bisa mainan memegang
duduk  Belum bisa mainan
 Pasien belum bisa mengambil
berdiri ataupun dengan tangan
berlari kanan dan kiri
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital
• Heart Rate : 133x/menit
• Pernapsan : 45x/menit
• Suhu : 37,0 C
• Saturasi O2 : 98%
Antropometri
• BBL : 2900 gram
• BBS : 6000 gram
• PB : 62 cm
• LK : 42 cm
• LLA : 13 cm
• Pemeriksaan Fisik Umum
• MATA
• Palpebra kanan dan kiri tampak normal
• KEPALA
• Konjungtiva kanan dan kiri tidak tampak
• Mikrocefali
anemis
• Rambut berwarna hitam
• Mata cowong (-)
• Tak tampak sianosis
• Sklera kanan dan kiri tidak tampak ikterik
• Pupil kanan dan kiri isokor
• Refleks pupil kanan dan kiri normal : Refleks
cahaya langsung +|+ dan Refleks cahaya
tidak langsung +|+
• Kornea tampak jernih
• Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), strabismus
(-)
• TELINGA
• Bentuk: telinga kanan dan kiri
tampak simetris, tidak ditemukan
deformitas
• Sekret: tidak ditemukan adanya
sekret pada telinga kanan dan kiri
TENGGOROKAN
• Faring : tidak dapat dievaluasi
HIDUNG
• Bentuk : hidung tampak simetris
• Pernafasan cuping hidung: tidak
ada
• Tidak tampak sekret pada lubang
hidung kanan dan kiri
MULUT
• Bibir: mukosa bibir berwarna
kemerahan dan basah, bibir
sianosis (-), stomatitis angularis (-)
• Lidah : atrofi papil lidah (-)
• Thorax
PULMO
• Inspeksi: pergerakan dinding dada tampak
simetris antara kanan dan kiri, tampak
retraksi subcostal (+), retraksi intercosta (-
), retraksi suprasternal (-)
• Palpasi: pergerakan dinding dada simetris,
tidak ada ketertinggalan gerak
• Perkusi: sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi :Pulmo: suara vesikuler dikedua
lapang paru, terdapat rhonki basah halus di
kedua lapang paru, tidak terdapat wheezing
di kedua lapang paru.
COR
• Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba pada ruang
interkostal sinistra V, agak ke medial (2 cm)
dari linea midklavikula sinistra kuat angkat
• Perkusi : (tidak dievaluasi pada pasien di
bawah 2 tahun)
• Auskultasi Cor : S1 dan S2 split tak konstan,
Murmur (-), Gallop (-)
ABDOMEN Kulit
• Inspeksi: perut tidak tampak distensi, • Ikterus (-), ruam (-)
tidak tampak adanya masa
Urogenital
• Auskultasi: Bising usus normal
• Tidak dievaluasi
• Perkusi: Timpani di semua kuadran
Vertebrae
• Palpasi: tidak teraba massa, turgor
normal • Tidak tampak kelainan
 Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat + + + +

Edema - - - -
Pucat - - - -
Sianosis - - - -
Kelainan bentuk - - - -
Pembengkakan Sendi - - - -

Kekuatan otot 5 5 5 5
Assesment
Diagnosis Kerja
• Cereberal Palsy Spastik
• Kejang Demam Kompleks
Planning
Terapi Diagnostik
• IVFD D5 ¼ NS 10 tpm mikro • Foto thorax
• O2 nasal kanul 1 lpm • Kultur urin
• Paracetamol infus 60mg (IV)/6 jam • EEG
• Injeksi Ampisilin 4x125 mg (IV)
• Inj Gentamisin 1x50 mg (IV)
• Asam Valprotat 2x3,6 cc
• Fenobarbital 2x2,5 mg
• Diet
ASI on demand
F100 8x150 cc
Bubur 3x1
Monitoring
• Frekuensi pernapasan, dan saturasi
oksigen
• Sianosis
• Tanda-tanda bahaya
• Bayi lemas atau penusunan kesadaran
• Malas minum
• Muntah terus menerus
• Kejang
• Malnutrisi berat
Follow Up Kunjungan Pasien ke Poli Tumbuh
Kembang, RSUDP NTB
• 19/10/2018 • 1/11/2018
• KU: Sedang, HR: 115x/m, RR: 33x/m, • KU: Sedang, HR: 110x/m, RR: 35x/m,
t: 36,7, SpO2: 98% t: 36,7, SpO2: 98%
• BB: 8,9 kg • BB: 8,9 kg
• PB: 85cm • PB: 85cm
• LK : 45 cm • LK : 45 cm
• 30/11/2018 • 14/12/2018
• KU: Sedang, HR: 135x/m, RR: 33x/m, • KU: Sedang, HR: 143x/m, RR: 37x/m,
t: 36,5, SpO2: 97% t: 36,6, SpO2: 98%
• BB: 7,8 kg • BB: 8,2 kg
• PB: 85 cm • PB: 86cm
• LK : 45 cm • LK : 45 cm
• 28/12/2018 • 4/1/2019
• KU: Sedang, HR: 146x/m, RR: 30x/m, • KU: Sedang, HR: 130x/m, RR: 30x/m,
t: 36,5, SpO2: 97% t: 36,6, SpO2: 97%
• BB: 7,8 kg • BB: 7,5 kg
• PB: 86 cm • PB: 86 cm
• LK : 45 cm • LK : 45 cm
• 22/1/2019 • 12/2/2019
• KU: Sedang, HR: 125x/m, RR: 36x/m, • KU: Sedang, HR: 137x/m, RR: 32x/m,
t: 37,0, SpO2: 98% t: 36,8, SpO2: 98%
• BB: 8,9 kg • BB: 9 kg
• PB: 86 cm • PB: 86 cm
• LK : 47 cm • LK : 47 cm
• 28/2/2019 • 12/3 /2019
• KU: Sedang, HR: 130x/m, RR: 32x/m, • KU: Sedang, HR: 123x/m, RR: 32x/m,
t: 36,7, SpO2: 97% t: 36,8, SpO2: 98%
• BB: 9,7 kg • BB: 10,5 kg
• PB: 86 cm • PB: 87 cm
• LK : 47 cm • LK : 47 cm
• 26/3 /2019
• KU: Sedang, HR: 143x/m, RR: 29x/m,
t: 36,8, SpO2: 98%
• BB: 11,9 kg
• PB: 89 cm
• LK : 47 cm