LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

K

02 April 2019

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 SUBJEKTIF (S)

Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Usia : 59 tahun
• Alamat : Salemba
• Pekerjaan : Pedagang
• Tanggal masuk : 01 April 2019
• No. RM : 010160xx
• Ruang : Melati
Keluhan Utama
Mual Muntah sejak 8 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 8 jam
SMRS, muntah lebih dari 5 kali dalam 1 hari, terutama setelah
makan, muntah berisi makanan. Keluhan disertai BAB cair lebih dari
5 kali dalam sehari, darah (-), lendir (-). Pasien juga mengeluh lemas
dan pusing, lebih cepat haus. BAK tidak ada keluhan, demam dan
batuk pilek disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat TB (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Belum pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes Mellitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat TB (-)
Riwayat Pengobatan
• Pasien belum berobat.

Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Psikososial
• Pasien mengaku sebelum terdapat keluhan, pasien
makan di jajanan pinggir jalan.
 OBJEKTIF (O)
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran: Composmentis
 Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg RR : 19x/mnt
Nadi : 69x/mnt reguler Suhu : 36.2 ◦ C
 Status Antropometri
BB : 48 kg
TB : 169 cm
IMT : 16,8 kg/m2 (kurang) (normal : 18,5 – 22,9)
 Status Generalis
 Kepala : Normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , cekung -/-

 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

 Telinga : Normotia, secret (-/-)

 Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (-), lidah kotor (-),

 Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks : Normochest, gerak simetris

 Status Generalis
 Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-),

Palpasi : Vokal fremitus kedua paru simestris
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea midclavicularis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra lateral
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis

 Abdomen :

Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), luka operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) ↑ ( 14x/menit)

Palpasi : Supel, turgor kulit kembali lambat nyeri tekan (-) ,hepatomegali (-)

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

 Pemeriksaan Laboratorium
01 April 2019

Tes Hasil Nilai normal Tes Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,3 13,2 – 17,3 Natrium 141 135-147

Leukosit 14,15 3.80-10,60 Kalium 4.1 3.5-5.0

Hematokrit 34 40-52 Clorida 105 94-111

Trombosit 267 150-440 Glukosa Darah 106 70-200

Eritrosit 3.82 4.40-5.90 Sewaktu

MCV 89 80-100
MCH 32 26-34
MCHC 36 32-36
 Resume
Tn. S 59 tahun, dengan nausea vomitus sejak 8 jam SMRS, lebih dari 5
kali dalam 1 hari, terutama setelah makan, berisi makanan, keluhan disertai
diare lebih dari 5 kali dalam sehari, os juga mengeluh malaise dan pusing, sering
haus.
Pada pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang,
TTV : Dalam batas normal.
Bibir kering.
Abdomen : Bising usus (+) meningkat 14x/ menit, turgor kulit kembali lambat.
Lab :
• Hemoglobin 12,3
• Leukosit 14,15
 DAFTAR MASALAH

• NAUSEA + VOMITUS
• DIARE
 ASSESSMENT
S = Mual, muntah, bab cair, lemas, dan sering haus
O = Keadaan umum : tampak sakit sedang,
kesadaran : Composmentis,
TD : 100/70
RR : 19x/mnt
Nadi : 69x/mnt reguler
Suhu : 36,2 ◦ C
A = Gastroenteritis Akut + dehidrasi ringan-sedang
P =
- IVFD RL 21 gtt / menit
- Inj. Ceftriaxon 2gr 1x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Ondansentron 4mg 2x1
- PO. New diatab 3x2 tab
TERIMA KASIH