ARTROZA

SEF LUCRARI DR ELENA REZUS

 ARTROZA

“…un grup heterogen de afecţiuni care evoluează

cu manifestări articulare datorate alterării
integrităţii cartilajului şi modificări
consecutive ale osului subcondral”

(American College of Rheumatology 1986)

 CARTILAJ
ARTICULAR

MUŞCHI
PERI LIGAMENTE
ARTICULARI

PROCES
PATOLOGIC

OS
SINOVIALĂ
SUBCONDRAL

CAPSULA

1994: “New Horizons in Osteoarthritis” Academia Americana

• absenteism profesional,
 pensionare prematură,
 costuri mari,
 indicatori de morbiditate
extrem de ridicati
 cea mai frecventă cauză
de artroplastie
 EPIDEMIOLOGIE
Artroza este cea mai frecventă suferinĠă reumatologică.
Prevalenţa bolii după vârsta de 30 de ani este de 9%: 6% gonartroză
simptomatică
3% coxartroză simptomatică
PrevalenĠa bolii creşte cu vârsta şi există diferenţe legate de sex:
până la 50 de ani suferă mai frecvent bărbaţii;
după 50 de ani femeile suferă mai frecvent de artroză digitală şi de
gonartroză;
coxartroza este mai frecventă la barbaţi, indiferent de vârstă;
între 30-65 de ani prevalenţa bolii creşte de 2-10 ori;
incidenĠa este de 70% la populaĠia de peste 65 de ani.
A doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.

Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management.
Am Fam Physician. 2000;61:1795-1804
PREVALEN‫܉‬A ARTROZEI ÎN EUROPA
ARTROZA: COSTURI MEDICALE SI SOCIALE

 Absenteism profesional
 Pensionare prematura
 Costuri ce depasesc 2% din PIB in SUA
 Indicatori de morbiditate extrem de ridicati
 Cea mai frecventa cauza de artroplastie
 ARTROZA:
RĂSPUNDERE MEDICALĂ ‫܇‬I
FINANCIARĂ
 FACTORI DE RISC
 Generali
 Ereditatea
 Nutriţia
 Statusul hormonal şi densitatea osoasă
 Metabolismul cartilajului şi osului
 Locali (biomecanici)
 Obezitatea
 Mediul mecanic al articulaţiei
 Încărcarea cartilajului
 Traumatismul şi deformarea articulară
 Solicitarea profesională
 Activităţile sportive
 Slăbirea musculaturii

(Felson col., Ann. Int. Med. 2000, 133:635-646)

STRUCTURA CARTILAJULUI
 CARTILAJUL ARTICULAR

 Integritatea sa depinde de echilibrul dintre

sinteza si degradarea constituentilor matricii
extracelulare

Homeostazie

Degradare Sinteza
 CARTILAJUL ARTROZIC

 Citokinele promoveaza degradarea si inhiba

sinteza constituentilor matricii extracelulare

Artroza

Degradare Sinteza
DEZECHILIBRULSINTEZĂ-DEGRADARE
ÎNARTROZĂ

Proces de sinteză
Proces de degradare
 PATOGENEZA ARTROZEI
Biomecanic
Degradare Condrocite  Sinteza
matriceala matriceala
Citokine  IGF-1
Enzime  TGF-
Oxid nitric 
Genetic Pierderea integritatii Metabolic
matriceale

Artroza
IGF = insulin-like growth factor; TGF = transforming growth factor
 MORFOPATOLOGIE

Cartilaj normal Cartilaj artrozic

MODIFICĂRI ALE CARTILAJULUI
ÎN ARTROZĂ
MORFOPATOLOGIE

(Buckwalter şi Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)

ARTICULAğ IE NORMALĂ VSARTROZICĂ

Genunchi normal Genunchi artrozic

Capsula ingrosata
Capsula Formarea de chist
Cartilaj Sinoviala Scleroza osului
subcondral
Cartilaj franjurat

Hipertrofie sinoviala
Os
Formarea de osteofit
 TABLOU CLINIC
 Simptome
 Durere : accentuata de activitatea fizica
 Redoare articulara : minima dimineata (durata sub 30
de minute), accentuata de inactivitate
 Reducerea mobilitatii articulare

 Semne
 Crepitatii
 Tumefactie articulara
 Limitarea mobilitatii articulare
 Atrofie musculara
 Deformare articulara
 Instabilitate articulara
 DUREREA - CARACTERISTICI
 Simptomul predominant

 Cronică

 Tip mecanic

 Intensitate variabilă

 Meteodependentă

 Absenţa corelaţiei cu severitatea RX

 Se poate cuantifica → cel mai bun criteriu de evaluare a

eficacităţii terapiei
INDICELE FUNCğIONAL
AL LUI LEQUESNE
 INDEXUL WOMAC PENTRU
EVALUAREA DURERII ARTROZICE
LA MEMBRELE INFERIOARE
Care este intensitatea durerii când: 0 1 2 3 4

Mergeţi pe o suprafaţă regulată; Urcaţi sau coborâţi

scările: Noaptea în pat;
Vă ridicaţi din scaun după o şedere îndelungată;
Staţi în picioare

0- fără durere; 1-durere de intensitate redusă; 2-durere de intensitate moderată;

3–durere severă; 4-extremă; WOMAC= Western Ontario McMaster University
SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE
A DURERII IN ARTROZA
 ARTROZA

ARTROPATIE CRONICĂ INVALIDANTĂ

DEFORMARE
POZI‫܉‬II LIMITAREA
ARTICULARA INSTABILITATE
VICIOASE MOBILITĂ‫܉‬II

DETERIORAREA CALITĂ‫܉‬II VIE‫܉‬II

FORME CLINICE TOPOGRAFICE
ARTROZA MÂINII

 Incidenţă: la 1/3 din persoanele de

peste 80 de ani;
 Sexul feminin;
 Deficit de prehensiune moderat;
 Indice de evaluare: indexul
funcţional al lui Dreisser
 INDICELE FUNCTIONAL DREISSER
DIFICULTATE ABSENTĂ U‫܇‬OARĂ MARE IMPOSIBIL

0 1 2 3
Po‫܊‬i răsuci o cheie?
Po‫܊‬i tăia cu cu‫܊‬itul?
Po‫܊‬i tăia hârtia cu
cu‫܊‬itul?
Po‫܊‬i ridica o sticlă cu
mâna?
Po‫܊‬i strânge pumnul?

Po‫܊‬i face un nod?

Po‫܊‬i coase?
Po‫܊‬i manevra o
‫܈‬urubelni‫܊‬ă?
Po‫܊‬i încheia un
nasture?
Po‫܊‬i scrie mai mult?
Accep‫܊‬i o strângere de
mână? TOTAL: 0-30
ARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZA)
 Frecvenţa
 primitivă:30-40% (F);
 secundară:60-70%
 Durere:
 Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)
 Limitare funcţională:
 Tulburări de mers;
 Scăderea distanţei parcurse;
 Dificultate la urcatul scărilor;
 Atitudine vicioasă:
 În flexum, rotaţie externă şi adducţie
 Hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps
 Index de evaluare
 indexul funcţional al lui Lequesne
 Impotenţa funcţională progresivă →
deteriorarea calităţii vieţii
ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

 Frecvenţa: 43-57% (F:70-80%);

Durere cronică cu sediul antero-intern şi
posterior;
Reducerea perimetrului de mers;
Dezaxare: valg, var, flexum;
Mărirea de volum a articulaţiei (deformare
osoasă);
Genunchi deformat, dezaxat, dureros şi instabil
(stadiile avansate);
Indicele de evaluare – indexul funcţional al lui
Lequesne;
Impotenţă funcţională progresivă → scade
calitatea vieţii.
ARTROZA VERTEBRALA
SUBSTRATUL MORFOLOGIC AL
SEMNELOR RADIOLOGICE ESENTIALE
IN ARTROZE

Semne radiologice Substratul morfologic

1.Îngustarea spaţiului
articular
2.Scleroză subcondrală
3.Osteofitoză marginală
4.Pseudochisturi sau geode
1.Pierdere de cartilaj
(subţiere, ulcerare,
dispariţie)
2.Îngroşare osoasă
reparativă
3.Proliferare osoasă şi
cartilaginoasă
4.Microfracturi subcondrale
şi irupere de lichid sinovial
ASPECT RADIOLOGIC:ARTROZAMAINII
GONARTROZA
COXARTROZA
SPONDILOZA CERVICALĂ
SPONDILOZA CERVICALĂ
SPONDILOZA LOMBARĂ
SPONDILOZA LOMBARĂ
 DISOCIA‫܉‬IE
ÎNTRE SEMNELE CLINICE ‫܇‬I RADIOLOGICE

Normal OA

MANIFESTARI CLINICE SEMNE RADIOLOGICE

DURERE DISABILITATE
CÂND/CUM ÎNCEPE MANAGEMENTUL OA?

 Tratament preventiv
 Ac‫܊‬iunea asupra factorilor de risc modificabili
(obezitate, malaliniament, activitate fizica, pozitie
corecta in timpul efortului)

 Tratament curativ
 Atunci când OA este simptomatică
 Factorii de risc în artroză

Stres mecanic (suprasolicitări repetate

anomalii de statică)
Factori biochimici
Factori genetici (ereditatea)

Condrocitele Enzime (Proteinaze, citokine inflamatorii)

 MANAGEMENTUL OA - OBIECTIVE

OBIECTIV 1: Durerea, mobilitatea, disabilitatea ‫܈‬i calitatea vie‫܊‬ii

OBIECTIV 2: Limitarea progresiei distruc‫܊‬ieiarticulare

 CARE SUNT METODELE DE TRATAMENT
ACCESIBILE?
TRATAMENT FARMACOLOGIC TRATAMENT NONFARMACOLOGIC
• analgezice: paracetamol • exerci‫܊‬ii
• AINS neselective/selective • recuperare
• opioide • dieta
• injec‫܊‬ii intraarticulare: steroizi, • orteze
hialuronat • talonete
• SYSADOA - • pantofi cu talpă ortopedică
Simptomatic Slow-Acting Drug in OA • cârje

TRATAMENT CHIRURGICAL
• lavaj articular
• debridare artroscopică
• osteotomie
• artroplastie
 ALEGEREA TRATAMENTULUI OPTIM

• Recomandări bazate pe:

1. Consensul exper‫܊‬ilor (din diferite specialită‫܊‬i‫܈‬inumeroase ‫܊‬ări)
2. Analiza sistematică a ghidurilor
3. Recenzii ‫܈‬imetaanalize a dimensiunii efectelor ‫܈‬inivelul de
eviden‫܊‬ă
 RECOMANDĂRI GENERALE

MANAGEMENTUL OPTIM AL OA
modalită‫܊‬inonfarmacologice + farmacologice

 Nivel de eviden‫܊‬ă: bazat pe opinia exper‫܊‬ilor

 Sus‫܊‬inute de toate ghidurile
 ACETAMINOFEN
≈ 4 g/zi – durere medie-moderată din gonartroză ‫܈‬icoxartroză

 Prima alegere
 Utilizat pe lungă durată
 3-4 g/zi (recomandarea OARSI = Osteoarthritis Research
Society International)
 Profil de siguran‫܊‬ă bun
 Recomandarea FDA<4g/zi → hepatotoxicitate
 Interac‫܊‬iuni - warfarina
 AINS ORALE
NESELECTIVE/SELECTIVE – INHIBITORI COX2
Pacien‫܊‬ii simptomatici cu gonartoză sau coxartroză – în
doze
minime eficiente
Folosirea pe termen lung →↑riscul complica‫܊‬iilor
cardiovasculare ‫܈‬i gastrointestinale
• Pentru pacien‫܊‬ii nonresponderi la analgezice
• Pot fi prescrise în acutizare
• Toxicitate gastrointestinale (perfora‫܊‬ii, ulcera‫܊‬ii sângerări) ‫܈‬icardiace
(infarct miocardic)
• Riscul complica‫܊‬iilor severe gastrointestinale cre‫܈‬te cu vârsta, durata,
tratamentului, medica‫܊‬ia asociată
• Complica‫܊‬iile cardiovasculare – recomandări OARSI
 Doza cea mai mică eficientă
 Durata cea mai mică
 Precau‫܊‬ii în prezen‫܊‬afactorilor de risc CV (HTA, DZ, fumat, boală
arterială periferică)
 AINS TOPICE

AINS topice ‫܈‬icapsaicina ca adjuvan‫܊‬i ‫܈‬ialternative

la analgezicele ‫܈‬iagen‫܊‬ii antiinflamatori orali în gonartoză

• Eficacitate demonstrată conform metaanalizelor

• Fără toxicitate
• Ketoprofen, diclofenac
• Folosite în OA articula‫܊‬iilor superficiale (mâini,
genunchi)
 STEROIZII INTRAARTICULAR
utiliza‫܊‬i în tratamentul gonartrozei ‫܈‬i coxartrozei, la pacien‫܊‬ii cu durere
moderată spre severă care nu răspunde la tratamentul cu analgezice/AINS orale
‫܈‬i la pacien‫܊‬ii cu gonartroză ‫܈‬i semne clinice de inflama‫܊‬ie locală

• Nivel de eviden‫܊‬ă Ia – genunchi, Ib - ‫܈‬old;

• Recomandarea tuturor ghidurilor
• Efecte secundare:
– Artrită septică
– Exacerbare temporară a durerii
– Sinovită microcristalină
– Hemartroză
– Dezechilibrarea DZ
– Ro‫܈‬ea‫܊‬ă după injectare
 HIALURONATUL INTRAARTICULAR
Injec‫܊‬iile cu hialuronat i.a. : gonartroză, coxartroză

 Conceptul „vâscosuplimentării”
 Numeroase preparate: 3-5 injec‫܊‬ii
 Numeroase studii în gonartroză, mai
pu‫܊‬ine eviden‫܊‬e în coxartroză
 Nu sunt recomanadate de NICE datorită
raportului cost/eficien‫܊‬ă
 CONDROPROTECTOARELE
Tratamentul cu glucozamino ‫܈‬i/sau condroitin sulfat poate prezenta beneficiu
simptomatic la pacien‫܊‬ii cu gonartroză. Dacă răspunsul nu apare în 6 luni,
tratamentul se opre‫܈‬te..

Glucozamina ‫܈‬i condroitin sulfatul prezintă efecte modificatoare ale structurii

cartilajului în gonartroză, iar diacereina la pacien‫܊‬ii simptomatici cu coxartroză.

•Produ‫܈‬i naturali
•Includ:
– Hidrocloridul sau sulfatul de glucosamină
– Sulfatul de condroitină
– Extras insaponificabil de avocado ‫܈‬i soia
– Diacerein
 OPIOIDELE
Folosirea opiodelor u‫܈‬oare ‫܈‬i a analgezicelor narcotice sunt indicate în
tratamentul durerii refractare la pacien‫܊‬ii cu coxartroză/gonartroza, unde
al‫܊‬i agen‫܊‬i farmacologici sunt ineficien‫܊‬i ‫܈‬i/sau contraindica‫܊‬i.

Opioidele puternice pot fi folosite în managementul durerii severe în

circumstan‫܊‬e exceptionale. La ace‫܈‬ti pacien‫܊‬i poate fi indicat tratamentul
chirurgical.

 Efecte secundare: grea‫܊‬ă (30%), constipa‫܊‬ie (23%), ame‫܊‬eli

(20%), somnolen‫܊‬ă (18%), vărsături (13%)
 Recomandări – durerea severă din OA, pentru durată scurtă,
înaintea interven‫܊‬iei chirurgicale
 TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

• Intervenții participative
– Recuperare
Modulează
– Educație stresul
• Dispozitive ajutătoare mecanic la
– Orteze, atele, talonete nivel articular

• Intervenție chirurgicală,
artroscopie, debridare
artroscopică
 INFORMA‫܉‬IA ‫܇‬I EDUCA‫܉‬IA

 To‫܊‬i pacien‫܊‬ii cu coxartroză ‫܈‬i gonartroză

trebuie să fie informa‫܊‬i asupra obiectivelor de
tratament
‫܈‬i importan‫܊‬a modificărilor stilului de via‫܊‬ă
(exerci‫܊‬ii, reducerea greută‫܊‬ii ‫܈‬i alte măsuri care
elimină distruc‫܊‬ia articulară)
NICE 2008
 DISPOZITIVE
REDUC FACTORULMECANIC

Gonartroză: varus/valgus Pantofi cu talpă ortopedică

Instabilitate medie/moderată
talonet
orteză

•pentru compartimentul
medial tibiofemural are
Ameliorează durerea, corectează
beneficiu simptomatic Orteză pentru
stabilitatea, reduce riscul de cădere
•nu are impact structural baza policelui
•poate reduce durerea si
consumul de AINS
 DISPOZITIVE AJUTĂTOARE DE MERS
CÂRJE: studii biomecanice
‫܈‬i recomandările exper‫܊‬ilor
Cadru de mers
Coxartroză/Gonartroză OA bilateral
 KINETOTERAPIA ‫܇‬I BALNEOTERAPIE
Pacien‫܊‬iicu gonartroză, coxartroză: Kinetoterapie

Efect pe durere ‫܈‬idisabilitate pe gleznă (Ia), pe ‫܈‬old

Exerci‫܊‬ii: mers, înot, ciclism, activită‫܊‬i fizice
Exerci‫܊‬ii analitice – focusate pe articula‫܊‬ia simptomatică după evaluare atentă
KT: ex. aerobice, de mobilizare, tonifiere musculara, stabilitate articul.
Balneoterapie pentru coxartroză
 KINETOTERAPIA

Efect pe durere, func‫܊‬ia articulară ‫܈‬icalitatea vie‫܊‬ii

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Cazurile refractare la tratamentul combinat
(farmacologic + nonfarmacologic) –
artroplastia totală
 Gonartroza unicompartimentală
 Osteotomia ‫܈‬i proceduri ce preservă
articula‫܊‬ia: coxartroza sec pe displazie

TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
osteotomie;
debridare artroscopică; artrodeză;
artroplastie;
CHIRURGIA “BIOLOGICĂ” (de viitor)
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe
sau de celule mezenchimale nediferenţiate
FIZIOPATOLOGIAOA: ‫܉‬INTE TERAPEUTICE NOI
 NOI ‫܉‬INTE TERAPEUTICE ÎN OA

Targeted therapies in osteoarthritis: a systematic review of the trials on www.clinicaltrials.gov

Francis Berenbaum MD, PhD Director
Anticorpi anti factor de cre‫܈‬tere a nervului
TANEZUMAB
ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIALĂ

ARTROZA DURERE ACCENTUAREA

+ OBOSELII

ALTERAREA STATUSULUI ALTERAREA

AFECTIV (DEPRESIE, REDUCEREAACTIVITĂğII STATUSULUI SOCIAL ŞI
ANXIETATE) + A CAPACITĂğII DE
SCĂDEREA CAPACITĂğII DE MUNCĂ
EFORT

SCĂDEREA CAPACITĂğII DE
AUTOÎNGRIJIRE
(↓ADL)

DETERIORAREA
CALITĂğII VIEğII
 Bibliografie

 1. Anca Rosu, Florentin Vreju. Artroza. In Paulina Ciurea Reumatologie

Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 387-414.
 2. Andra Balanescu. Artroza. in Ruxandra Ionescu Esentialul in
Reumatologie
Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
 3. Scot A. Vogelgesang Osteoarthritis. In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY ε BELFUS, INC., 2002, 151-160.
 4. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt,
Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier,
2008.
 5. Kenneth D. Brandt Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North
America 2003; 29 (4): 653-847.