LAPORAN JAGA

28 maret 2018
6 kasus
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K
Usia : 16 thn
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : pelajar
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Luka bernanah pada bagian kaki kiri

 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan

keluhan luka bernanah pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu.
yang awalnya hanya gatal-gatal pada daerah pergelangan kaki
sejak 1 minggu yang lalu kemudian digaruk lalu menjadi
menyebar sampai ke paha.
Keluhan disertai dengan bengkak, nyeri hingga
menyebabkan nyeri ketika berjalan
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 80 x/min
• TD : 110/70
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 37.1 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut,
• Auskultasi : Bising usus (+) 18x/m
• Palpasi : Nyeri tekan (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-),
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-),
 STATUS LOKALIS

a/r cruris sinistra

Inspeksi :
• Luka
• Kemerahan
Palpasi :
Nyeri tekan
 DIAGNOSIS

Selulitis a/r cruris sinistra

 TATALAKSANA

Wound toilet
Antibiotik : fluclocacillin 1x500 mg PO
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 2
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. H
• Usia : 38 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
 KELUHAN UTAMA

Keluar cairan seperti nanah dari lubang pusat

 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan

keluhan keluarnya cairan sperti nanah pada lubang pusatnya
sejak 2 minggu lalu. Keluhan ini dimulai kemerahan pada
lubang pusatnya kemudian muncul cairan seperti nanah
semakiin hari semakin banyak. Cairan yang keluar berbau.
Keluhan disertai dengan adanya kemerahan pada
sekitar lubang pusat dan nyeri ketika ditekan.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 94 x/min
• TD : 120/80
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 37.1 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: sekret (-/-), corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) 18x/m, metalic sound (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 STATUS LOKALIS

a/r umbilicus
Inspeksi :
• Discharge keputihan
• Hiperemis
Palpasi :
Nyeri tekan
 DIAGNOSIS

Omfalitis
 TATALAKSANA

Wound toilet
Antibiotik topikal : clindamicin
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 28 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Luka robek pada pagian kepala bagian kiri

 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan

keluhan luka robek pada pagian kepala bagian kiri sejak 30
menit SMRS karena jatuh dari motor dalam keadaan mabuk.
Pasien mengeluhkan keluarnya darah dan rasa nyeri
pada daerah luka. Pasien juga megalami muntah sebanyak satu
kali setelah kecelakaan.
Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 91 x/min
• TD : 120/80
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 37 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: keluar darah dari telinga kiri, corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) 16x/m, metalic sound ()
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 STATUS LOKALIS

a/r temporal sisnitra

Inspeksi :
• Luka terbuka 8cm x 1 cm x
0,5 cm
• Berdarah aktif
Palpasi :
Nyeri tekan
 DIAGNOSIS

Mild head injury + Vulnus laceratum a/r cranium sinistra +

open fracture a/r temporal sinistra
 USULAN PEMERIKSAAN

Ct scan kepala
 TATALAKSANA

Wound toilet
Wound hecting
Ketorolac 1x 30m mg IV
TT IM 1x 0,5cc
Craniotomy
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 4
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I
Usia : 27 thn
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : karyawan swasta
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Bengkak dan memar pada muka sebelah kiri

 ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan

keluhan bengkak dan memar pada muka sebelah kiri sejak 30
menit lalu terjatuh dari motor karena lubang pada jalan.
Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada muka sebelah
kiri dan pusing pada kepalanya. Pasien juga megalami
penurunan kesadaran sekitar 10menit dan muntah sebanyak 1
kali.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 90 x/min
• TD : 120/80
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 36,8 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+). Mata sebelah kiri tidak dapat dinilai.
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: keluar darah dari telinga kiri, corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) 16x/m, metalic sound ()
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 STATUS LOKALIS

a/r facies sinistra

Inspeksi :
• Memar
• Bengkak
Palpasi :
Nyeri tekan
 USULAN PEMERIKSAAN

Ct scan
 DIAGNOSIS

Mild head injury + close fraktur maxilofacial

 TATALAKSANA

Ketorolac 1x 30m mg IV
Craniotomy
KASUS 5
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. r
Usia : 14 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pelajar
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Digigit ular pada punggung kaki sebelah kanan

 ANAMNESIS

OS dibawa ke IGD RSUD Al Ihsan dengan keluhan

adanya gigitan ular pada punggung sebelah kanan sejak 1 jam
SMRS. Keluhan terjadi saat OS berjalan melewati sawah. OS
mengaku ularnya kecil, panjangnya ± 15cm, hitam agak kehijauan,
tidak bergaris, dan kepalanya tidak berbentuk segitiga. OS digigit
ular sebanyak satu kali. Keluhan ini disertai dengan nyeri disekitar
gigitannya dan tampak kemerahan.
Keluhan ini tidak disertai dengan adanya mual muntah,
lemah otot, pusing, demam, kesemutan, dan bengkak disekitar luka
gigitan. Kesulitan menelan dan bernafas juga disangkal. BAB dan
BAK tidak ada kelainan.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 84 x/min
• TD : 120/80
• Respirasi : 21 x/min
• Suhu : 37,2 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: keluar darah dari telinga kiri, corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) 20x/m, metalic sound ()
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 STATUS LOKALIS

a/r calcaneus lateral dextra

Inspeksi :
• Terdapat luka gigitan melingkar (+)
• Fang marks (-)
• Hiperemis disekitar luka (+)
• Edema (-)
• Hematoma (-)
Palpasi :
• Nyeri tekan (-)
• Edema (-)
• Krepitasi (-)
 DIAGNOSIS KERJA

Vulnus morsum a/r calcaneus lateral dextra et causa serpentes

 PENATALAKSANAAN

• IVFD D5% 20 tpm + SABU ½ amp

 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
KASUS 6
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny M
Usia : 42 thn
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu RT
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Luka di bokong
 ANAMNESIS

OS dibawa ke IGD RSUD Al Ihsan dengan keluhan luka terbuka di

bagian bokong sejak 1 bulan SMRS. Keluhan terjadi awalnya terdapat luka lecet
kemerahan kemudian luka menghitam hingga terdapat lubang, keluahan semakin
parah sejak 1 minggu SMRS luka mengeluarkan bau dan cairan kekuningan,
pasien jg mengeluhkan nyeri dan gatal di daerah luka
Menurut keluarga pasien, pasien lemas dan sulit bergerak sejak
satu tahun yang lalu sehingga hanya bisa berbaring dan di bantu oleh keluarga.
Ketika untuk BAB dan BAK pun pasien di lakukan di tempat sehingga urin dan
feses mengenai luka, luka di bersihkan setiap hari dengan air hangat lalu di beri
salep yang di beli sendiri, luka tidsk pernah di tutupi oleh verban
Menurut keluarga pasien juga memiliki riwayat DM sejak 3 tahun
yang llau namun jarang kontrol ke dokter
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Nadi : 68 x/min
• TD : 90/60
• Respirasi : 21 x/min
• Suhu : 37,2 ◦c
• Kepala
• Mata: conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+/+)
• Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga: keluar darah dari telinga kiri, corpus alienum (-/-)
• Mulut/lidah: oral mukosa basah
• Gigi: bersih, karies (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thoraks : Bentuk dan pergerakan dada simetris
• Jantung : BJ murni, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka=ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi: Datar, lembut
• Auskultasi : Bising usus (+) 20x/m, metalic sound ()
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

• Hepar : tidak teraba pembesaran

• Lien : tidak teraba pembesaran
• Perkusi : Timpani (+)

• Genitalia eksternal : Tidak ada kelainan

• Ekstremitas :
• Tangan : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
• Kaki : Akral hangat, CRT < 2 detik, cyanosis (-), edema (-)
 USULAN PEMERIKSAAN

• Pemeriksaan darah rutin

• Gula darah
 STATUS LOKALIS

a/r gluteus medial dextra sinistra

Inspeksi :
• Terdapat luka terbuka 10cmx5cmx3cm
• Perdarahan (-)
• Pus (+)
• Hiperemis(+)
Palpasi :
• Nyeri tekan (-)
• Hasil lab
• Hb : 12
• L : 19200
• Tr : 310000
• Ht : 3,79
• Gds : 239
 DIAGNOSIS KERJA

Ulcus decubitus a/r gluteus medial dextra sinistra et causa

DM
 PENATALAKSANAAN

• Wound toilete + debridement

• Anbacin 1x1gr iv
• Konsul IPD
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad funtionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam