PIE DIABÉTICO

Cirugía Torácica y Cardiovascular

Dr Gomez Bazan Jaime
DEFINICIÓN
• El pie diabético es una complicación crónica de la
DM, con etiología multifactorial, teniendo como
factores principales la infección, isquemia,
neuropatía y mal control metabólico
COMPLICACIONES
• Síndrome que engloba las alteraciones anatómicas
y/o funcionales que ocurren en los pies de las
personas diabéticas como consecuencia de su
enfermedad metabólica.
• Estas pueden ser por:
• Neuropatía
• Arteriopatía
• Infección
PIE NEUROPATICO
• Su prevalencia oscila entre el 10 y 80% de los casos.
• Alteraciones metabólicas
• Acumulación del sorbitol
• Déficit del mioinositol en la actividad ATPasa de
membrana
• Glicosilación no enzimática de las proteínas
• Alteraciones vasculares
• Otras
• Autoinmune
• Herencia

Sensitiva
• Afecta las fibras pequeñas
responsables del dolor y la
temperatura
Tipos
Autónoma Motora
• Perdida de la función de las glándulas • Fibras largas de los músculos intrínsecos del
ecrinas y sebáceas pie -> posición en garra
• Apertura del shunt AV
CLINICA
• Piel caliente
• Pulsos presentes
• Reflejos ausentes
• Ausencia dolor
• Pie Charcot
PIE ISQUEMICO

• Aparición mas precoz

• Mas grave con distribución
multisegmentaria, distal y bilateral
• Presente en 40 -50% de los casos
• Asociada mayormente a neuropatía
• Mayor susceptibilidad a la lesión
• Localización en cara lateral y dorsal
del pie
CLINICA
• Claudicación • Eritema con el declive
intermitente • Atrofia de piel y faneras
• Pie frio • Uñas engrosadas
• Dolor en reposo que • Ausencia de pulsos
mejora en declive
• Necrosis
• Palidez con la elevación
del pie
• Retraso del relleno
venoso con la elevación
del pie
PIE INFECTADO

• Es cualquier infección
inframaleolar en una
persona con diabetes, son las
complicaciones mas
frecuentes y severas de la
DM, la infección es la
consecuencia y no la causa
de la ulcera.
CLINICA
• Secreción purulenta
• Presencia de dos o mas signos de inflamación
• Tumefacción
• Dolor
• Perdida o disminución de la función
• Eritema
• Calor
• Infección Profunda
• Celulitis >2
• Edema
• Linfangitis
• Hiperglucemia
• Fiebre
• Leucocitosis
DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO

NEUROPÁTICO ISQUÉMICO
TEMPERATURA Tibia/caliente Fría
COLOR rosado Cianótico
PULSO presentes Ausentes
LLENADO CAPILAR <2 seg >2seg

INFECCIOSO
Dolor a la palpación
Signos de inflamación
Secreción purulenta
ECO DOPPLER
TRATAMIENTO
• Wagner grado 0 + Fontaine 1

- Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado

exhaustivo.
- Uso de cremas de urea o de lanolina.
- Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
- Retirada de callos por podólogos.
- Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
- Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
- Usar de zapatos que no compriman los dedos.
- Aplicar antibióticos tópicos.
- Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina
0’9%, secado y aplicar antimicóticos tópicos.
- Evitar la humedad en el pie.
• Wagner grado 1 + fontaine 1

- Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.

- Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
- Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
- No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
- Curas cada 24-48 horas.
- La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos
grasos hiperoxigenados.
• Wagner grado 2 + Fontaine 2

- Reposo absoluto del pie afectado.

- Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
- Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido
necrótico.
- Curas cada 24-48 horas.
- Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina
argéntica o los apósitos de plata. En lesiones muy exudativa
usaríamos apósitos absorbentes tales como los alginatos y los
hidrocoloides.
• Wagner grado 2 + Fontaine 3

- Revascularización
- Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de
esfácelos y del tejido necrótico.
• Wagner grado 3 + Fontaine 2

- Hospitalización
- Analgésicos/antipiréticos
- Antimicrobianos de amplio espectro VO e IV hasta ver el
resultado del cultivo con antibiograma y entonces
administrar los fármacos específicos sinérgicos
- Amputación
• Wagner grado 3 + Fontaine 3

- Hospitalización
- Analgésicos/antipiréticos
- Antimicrobianos de amplio espectro VO e IV hasta ver
el resultado del cultivo con antibiograma y entonces
administrar los fármacos específicos sinérgicos
- Revascularización
- Amputación
• Wagner grado 4 + Fontaine 4

- Hospitalización
- Analgésicos/antipiréticos
- Antimicrobianos de amplio espectro
- Revascularización
- Amputación
• Wagner grado 5 + Fontaine 4

- Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.

- Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/8h

- Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
- Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
- Clindamicina 150-450 mg/6 h.
• Lesiones Wagner III o superiores

- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6- 8h.

- Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV
c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
- Ertapenem 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
CASOS CLINICOS
 CASO 1

• Varón de 45 años de edad, trabajador de la

construcción. Acude por evolución tórpida de lesión
en primer dedo del miembro inferior izquierdo que
había sido tratada en su centro de atención primaria.
• El paciente tenía mal control de las glucemias y llevaba
el tratamiento antidiabético de forma caótica.
• No fumador, no dislipemia.
• Acude al Servicio de Urgencias del Hospital por
empeoramiento del cuadro clínico con fiebre y
deterioro del estado general.
 CASO 1
• En el estudio analítico presentaba una
leucocitosis elevada con desviación
izquierda, discreta anemia, aumento de
la VSG, aumento de PCR, deterioro de
función renal, deterioro del estudio de
coagulación, es decir, una afectación
sistémica.
• En la exploración vascular presentaba
pulsos positivos a todos los niveles en
ambos miembros inferiores, lo que nos
indicaba que no existía obstrucción
vascular arterial; Doppler CW normal
 CASO 1
• Así mismo presentaba
secreción purulenta a través
de fístula en el primer dedo y
lesión necrótica del 2º dedo
de dicha extremidad, con
colección en la planta del pie y
celulitis del antepie y tercio
inferior de pierna.
• En el estudio de RMN del pie
se evidenció signos de
osteomielitis del primer dedo
y colección en planta del pie.
 CASO 1
• En la urgencia se inició tratamiento antibiótico y
drenaje de la colección y pasó a planta.
• Una vez que el estado general y los parámetros
analíticos mejoraron, el paciente fue llevado a
quirófano donde se realizó una amputación
transmetatarsiana de primer dedo y limpieza de las
cavidades que tenía en el pie.
• Posteriormente en planta se realizaron curas diarias
durante dos semanas, hasta que el lecho de
amputación tuvo buen tejido de granulación y fue
enviado a casa para continuar las curas ambulatorias.
 CASO 2

• Paciente mujer 70 años, vida

sedentaria.
• Presenta dolor en reposo de intesidad
progresiva de 4 meses de evolución.
• Un mes antes de ingreso dolor no la
deja dormir, tiene que dormir sentada
al borde de la cama.
• Recibió tto con analgésicos y
antiinflamatorios, tratada como Artritis
 CASO 2
• Por presentar uña encarnada: extracción
.
• 2 días después área necrótica en el dedo
fue aumentando.
• Por persistencia dolor y por aumento del
área necrótica es transferido a centro
especializado.
• Donde se encontró I dedo con gangrena
seca y área isquémica que comprometía
2 dedos más.
• Pulsos Pedio y Poplíteo: ausentes.
 CASO 2
• Estudio Doppler y arteriografía: se podía realizar
revascularización distal a arteria Pedia.
• 2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe(femoro
poplíteo pedio) + Amputación parcial abierta del
pie (3 dedos y Huesos metatarsianos).
• 20 días después paciente sale de alta.
CASO 3
• Paciente A.Q.Q., de 55 años, femenino, viuda,
labores de casa, natural de la provincia Los Andes
(La Paz), residente en la ciudad de La Paz.
• Entre sus antecedentes de importancia se destaca:
Diabetes mellitus 2 desde hace nueve años, tratada
con Glibenclamida 5 mg/día en forma muy
irregular. Hipertensión arterial no tratada. Entre sus
antecedentes familiares una prima materna con
diabetes mellitus 2.
• El cuadro clínico actual se inició ocho meses antes
de su internación con una solución de continuidad
en el dorso del pie derecho
• Dos meses antes de internarse, en dicha zona
presentó una flictena que se ulceró, presentando
secreción purulenta abundante, acompañada de
dolor en todo el pie; esta lesión evolucionó
desfavorablemente hasta llegar a necrosarse el
tercer y cuarto dedo.
• Extremidades: sobre cara dorsal de pie derecho, se
aprecia solución de continuidad extensa hasta parte
media del pie, profunda hasta la planta del mismo,
secreción purulenta abundante y tejido necrótico
periulceroso, necrosis plantar y del 2º y 5º dedos. Pulso
pedio ausente, disminución marcada de temperatura
local, así como de la sensibilidad superficial y
profunda, llenado capilar lento en toda la zona
perimetral de la solución de continuidad. En ambas
extremidades inferiores edema que abarca hasta la
rodilla.
• La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico
por la unidad de Traumatología, se realizó ablación
quirúrgica de la extremidad inferior derecha hasta
tercio medio de muslo sin complicaciones.
CASO 4
• Paciente varón de 61 años, diagnosticado hace 14 años
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Dicho diagnóstico,
ya desde su inicio, se acompañó de una neuropatía
diabética sensitivomotora, una artropatía
metatarsofalángica, sin signos de osteomielitis y de
arteriopatía diabética.
• El paciente presenta ulceraciones en ambos pies
originadas hace diez años, en la zona
metatarsofalángica. Las lesiones no se han cerrado en
dicho periodo de evolución. No presenta amputaciones
parciales ni totales.
• Varias veces le han sugerido la amputación, pero él la
ha rechazado
EXPLORACIÓN FÍSICA
• El paciente presenta úlceras plantares en ambos pies:
de 2x3 cm en el pie derecho y de 4x3 cm en el
izquierdo, siendo esta última de mayor gravedad.
• Las ulceraciones presentan gran cantidad de
hiperqueratosis alrededor de las úlceras, bordes
macerados con abundante exudado y mal olor. Las
zonas interdigitales están húmedas y reblandecidas y
huelen mal.
• Los pulsos pedio y tibial de la extremidad inferior
izquierda, están ausentes o muy debilitados, y en el
pie derecho aparecen debilitados.
• Se realiza la prueba de contacto óseo conocida como
probing to bone, para determinar la comunicación de la
superficie de la úlcera con la articulación, y su resultado
es negativo.
• El ecodóppler muestra placas de ateroma calcificadas
laminares, fundamentalmente en territorios distales.
Presenta un flujo bifásico a causa de la perdida de la
elasticidad vascular, visible en territorios de arterias
pedias y tibiales posteriores retromaleolares.
• Se calcula el índice tobillo brazo (ITB), dando como
resultado 1,2 en el pie derecho y 1,3 en el izquierdo.
• Valoración de Leriche-Fontaine: estadio IV
Plan de cuidados
• Limpieza y desbridamiento mecánico de las heridas de
ambos pies, eliminando zonas hiperqueratósicas y
obstáculos que impidan la cicatrización.
• Aplicación de la descarga de la zona de la herida
utilizando un filtro de 1,5 cm de grosor como plantilla, y
uso de dos bastones para caminar. Se debe usar un
calzado adecuado con descarga anterior.
• Control del exudado mediante la utilización de los
apósitos adecuados (de alginato cálcico). Instrucción al
paciente sobre la necesidad de su colaboración para su
cuidado. Supervisión continua de las instrucciones.
• Control de la infección, observación e inspección de
los signos de infección, utilización de antisépticos
tópicos para el control de la colonización.
• Control de la humedad mediante curas diarias y
utilización de productos que no aporten humedad.
• El paciente iniciará el ejercicio de las extremidades
inferiores evitando el apoyo (pedaleo en bicicleta
estática, potenciación de la musculatura de dichas
extremidades en el gimnasio), uso de vendaje
multicapa, compresión controlada con vendas de baja
elasticidad en la pierna izquierda