Revisión de Caso Clínico

HISTORIA CLÍNICA EMERGENCIA

• PACIENTE: J.Y.L
• EDAD:38 AÑOS SEXO: M

 TE: 6 DÍAS FORMA DE INICIO: INSIDIOSO

 S y S PRINCIPALES: DOLOR ABDOMINAL.
 RELATO: PACIENTE REFIERE QUE HACE APROX 6 DÍAS INICIA
CON DOLOR ABDOMINAL TIPO HINCADA DE INTENSIDAD 5/10
QUE CALMA AL REPOSO, DE PRESENTACIÓN ESPORÁDICA. DÍAS
DESPUES DOLOR ABDOMINAL PERSISTE POR LO CUAL TOMA
PLIDAN COMPUESTO POR LOS SIGUIENTES 3 DÍAS.
1 DIA ANTES DEL INGRESO DOLOR ABDOMINAL LLEGA A
INTENSIDAD 10/10 NO CALMABA AL REPOSO.
3DIAS ANTES DE INGRESO ORINA TIPO TE CARGADO .

FUNCIONES BIOLOGICAS:
DEPOSICIONES: DIURESIS: SIN ALT MACROSOPICAS
APETITO: DISMINUIDO SED: DISMINUIDO
 FUNCIONES VITALES:
FC:92 X´ FR:20X´ PA: 100/60

• EXAMEN FÍSICO:
• PIEL: PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS, MUCOSA ORALES SECAS
• PULM: MV PASA ACP NO ESTERTORES
• CV: RCR DE B / I NO SOPLOS
• ABD: GLOBULOSO, RHA(DISMINUIDOS), BLANDO POCO
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN MESOGASTRIO,
HIPOGASTRIO, CON PREDOMINIO EN FID. MC BURNEY (+)
BLUMBERG (+)
• SNC: LOTEP
•SS:
•HEMOGRAMA
• GLUCOSA
• UREA
• CREATININA
• GS
• TIEMPO DE COAGULACIÓN
• TIEMPO DE SANGRIA
• EXAMEN DE ORINA.
RX DE
ABDOMEN
 ECOGRAFÍA
 DE ABDOMEN
FID:
-Se observa asas intestinales
engrosadas, leve dilatación, sin
peristaltismo; también en flanco
y fosa iliaca izquierda.
- No plastrón definido en FID.
Conclusión:
Asas intestinales sin
peristaltismo, algo engrosadas
en abdomen inferior.
Vejiga a mediana repleción
(dificultad para eliminar orina,
200cc)