MYELOPROLIFERATIVE

DISORDERS
Kelainan Mieloproliferatif

Ggn proliferasi pd stem-cell dlm SST

Bersifat clonal & didapat (acquired)
Tdp perubh kualitatif & kuantitatif pd semua
cell-lines (Mieloid,Eritrosit & Trombosit)
Pd sebagn (CML) ditemukan perubhn kromosom
yg karakteristik.( CML : tr 9:22 )
Bentuk :

Kelainan Mieloproliferatif terdiri atas :

1. Polisitemia Vera (PV)

2. Leukemia Mielositik Kronik (LMK/CML)
3. Trombositosis Esensial (TE)
4. Mielofibrosis (MF)
Sifat Kel. Mieloproliferatif :

Dpt berubah dari bentuk 1 menjadi bentuk lainnya

(transformasi). Misal : PV  LMK, TE  MF.
Kdg berbtk hybrid (campuran)
Semua dpt berakhir sbg Leuk.Mieloblastik Akut
POLISITEMIA VERA
______________________________
*****
Batasan

____________________________________
 Polisitemia Vera : over produksi ketiga cell-line
hematopoetik (E,L & T)
 Paling menonjol : >> produksi eritrosit.
 Hematokrit pada PV : Laki2 > 54 %
Wanita > 51 %
Polisitemia Spuria

= Polisitemia Relatif ( berbeda dengan PV )

 Laki2 usia pertengahan
 Overweight & Hipertensi
 Umumnya sedang mendpt tx diuretik
 Hematokrit < 60 %
 Massa eritrosit normal tinggi
 Volume plasma normal rendah.
Penderita PV :

Seringkali terdiagnosis / ditemukan secara tidak

sengaja ( kebetulan ) :
 Pada saat General Medical Check-Up
 Berobat karena keluhan lain
 Dirujuk oleh Bagian lain
Tanda & Gejala PV :

Timbul sbg akibat dari :

1. Ekspansi volume darah
2. Meningkatnya viskositas darah
Keluhan penderita PV :

 Sakit kepala, pusing, tinnitus

 Ggn visus ( kabur )
 Kelelahan ( fatigue )
 Pruritus ( ok. pelepasan histamin oleh basofil )
 Epistaksis ( ok. bendungan vaskular mukosa
& ggn fungsi trombosit )
Gbr.klinis PV :

 Plethoric
 Bendungan v. retina
 Splenomegali (75 %)
 Penyulit tersering : trombosis (akibat tingginya
viskositas darah & ggn fs trombosit)
 Perdrhn sal cerna, sal kemih dll.
Laboratorium pada PV :

 Hematokrit umumnya > 60 %

 Morfologi sel eritrosit normal
 Jumlah lekosit agak meningkat
 Jumlah trombosit meningkat
umumnya morfologi trombosit masih normal
( meskipun fungsinya terganggu )
Penatalaksanaan PV :

 Phlebotomy ( keluarkan darah melalui vena )

500 cc / minggu
Tujuan : hematokrit < 45 %
Trombosit < 600.000/mm3 
komplikasi trombosis akan menurun
 Hydroxy Urea (Hydrea) 500-1.500 mg/hari
Anagrelide
Antiplatelet agent (ASA)
Penatalaksanaan PV :

 Allopurinol utk mengatasi hiperurisemia

( turn-over sel >>  hiperurisemia )
 Antipruritus (antihistamin,H-1 blockers)
Prognosis PV :

 Median survival : 11 – 15 thn ( negara maju )

 Penyebab tersering morbiditas & mortalitas :
trombosis arterial.
 Setlh beberapa thn sebagian pend PV mengalami
perubh menjadi CML atau MF.
 Sekitar 5 % jadi AML ( refrakter thd terapi )
Terima Kasih
Trombositosis Esensial
( Essential Thrombocytosis )
Trombositosis Esensial (TE)

- Salah satu btk Kel. Mieloproliferatif

- Kausa tak diketahui
- Proliferasi megakariosit dlm SST >>
 jumlah trombosit >>
 Tanda & Gejala :

Usia 50 – 60 thn.
Jumlah trombosit >>
Kdg2 gejl awal : trombosis
Trombosis vena : hepatic , portal & mesenteric
Nyeri & eritema pd tangan
Tanda & Gejala :

1. Perdarahan : umumnya pd mukosa

sbg akibat defek kualitas trombosit
2. Splenomegali : pd 25 % penderita.
 Pem. Laboratorium :

1. Juml. trombosit >>

Kdg2 > 2.000.000 / mm3
2. Lekosit agak meningkat
Umumnya < 30.000 / mm3
3. Hematokrit & morfologi RBC normal
4. Drh tepi : trombosit besar/raksasa
Diagnosis Banding TE :

Penyebab2 trombositosis sekunder.

1. Trombositosis reaktif
( trombosit jarang > 1.000.000 / mm3 )
2. Peny.inflamasi (rheumatoid artritis, colitis
ulcerosa) & infeksi kronik.
3. PV (hematokrit & massa RBC >>)
Penatalaksanaan :

Hydroxy-Urea 0,5 – 2,0 g / hari

Efek samping : neutropenia.
Anagrelide 2 – 4 mg / hari
Efek samping : cephalgia, anemia, edema
perifer, congestive heart failure
Acetyl Salicylic Acid (ASA) utk gejala
vasomotor (eritromelalgia & parestesi)
Penatalaksanaan :

Resiko trombosis akan <<

bila jumlah trombosit < 500.000/mm3
Perdrhan hebat dpt diatasi
dg cara plateletpheresis
(dg alat yg dpt menarik/membuang
bagian darah tertentu yg berlebih )
Prognosis :

TE : sebenarnya bersifat indolent

Bisa long-term survival
Neg.maju : sp 15 thn setlh diagnosis
Masalah utama : trombosis
Lanjut : fibrosis SST, splenomegali / infark lien,
5% transformasi menjadi leukemia akut.
Terima Kasih
MYELOFIBROSIS
Myelofibrosis with Myeloid Metaplasia.
Agnogenic Myeloid Metaplasia.
Pendahuluan :

Myeloproliferative disorders
( Kelainan Mielo-proliferatif )
Terdiri atas :
1. Polisitemia Vera ( PV )
2. Trombositosis Esensial ( TE )
3. Leukemia Mielositik Kronik ( LMK )
4. Myelofibrosis ( MF )
Mielofibrosis (MF)

Ditandai oleh :
1. Fibrosis SST
2. Splenomegali & Hepatomegali
3. Drh tepi : gbr leuko-eritroblastik
( tdp sel muda lekosit & eritrosit ),
poikilositosis berupa sel tear-drops
Patogenesis

Sekresi Platelet Derived Growth Factor (PDGF)

& sitokin lain >>  fibrosis SST  terjadi
hematopoesis ekstrameduler di-lien,hepar,KGB
(ok.reaktivasi jar.mesenchym yg berperan pd
hematopoesis pada masa foetus)
Gbr Klinis (1)

Usia > 50 thn.

Timbul perlahan-lahan
Anemia  kelelahan & kelemahan
Splenomegali  abdomen rasa penuh
Kdg2 ada perdarahan, bone-pain
Hepatomegali ( lbh 50% penderita )
Gbr Klinis (2)

Tahap lanjut MF ( keggln SST ok fibrosis ) :

1. Anemia tbh berat  transfusi berulang
2. Trombositopenia berat  sering perdrhan
3. Splenomegali >>  cepat kenyang
4. Infark lien  nyeri / shock (kasus bedah)
5. Cachexia
Gbr Klinis (3)

- 6. Nyeri tulang (tungkai bawah)

- 7. Hematopoesis di-hepar  hipertensi portal
(ascites & varices esophagus)
- 8. Mielopoesis abnormal pd cavum epidural
 Myelitis transversa
Laboratorium

1. Hampir semua menderita anemia

2. Lekosit dapat < , normal, atau >
(kdg2 sp 50.000 / mm3)
3. Jumlah trombosit bervariasi
Tdp trombosit abnormal (raksasa)
4. Drh tepi : poikilositosis
Khas : sel tear-drop (eritrosit abnormal)
 Laboratorium

- Tdp sel eritrosit muda (berinti) & sel muda seri

mieloid (mieloblast / promielosit)
- SST : tak dpt diaspirasi (dry-tap) meskipun pd
tahap awal SST justru hiperseluler.
- Mula2 serat berupa reticulin, pd tahap akhir
berupa serat kolagen.
- Tak ada abnormalitas kromosom.
Diagnosis Banding

1. Gbr leuko-eritroblastik :
Bisa ditemukan pada infeksi berat, inflamasi
hebat, infiltrasi SST ( tetapi tak ditemukan sel
tear-drops & trombosit raksasa )
2. Fibrosis SST :
Bisa ditemukan pada Ca metastase, Hodgkin,
leukemia sel Hairy ( beda morfologinya khas )
Penatalaksanaan :

Tak ada terapi spesifik.

1. Anemia  transfusi
2. Androgen ( Oxymetholone 200 mg p.o / hari,
atau testosteron)
3. Splenectomy ( bila nyeri lien, trombositopeni
berat, atau bila ketergantungan transfusi >> )
 Penatalaksanaan

4. Interferon Alfa ( 2-5 MU, Sub-Cutan,

tiga kali seminggu )
5. Transplantasi SST allogenic (usia muda )
 50 % long-term survival
Prognosis

Median-survival : sp 5 thn setlh diagnosis

Tahap akhir : kelemahan menyeluruh, gagal hati,
perdrhan ok. trombositopenia.
Beberapa kasus berakhir sbg LMA.
Terima Kasih
LEUKEMIA

_____________
*****
 * Leukemia
- Keganasan sel progenitor
hematopoetik
______________________________
- “ Kanker sel darah putih “
- Pertumbuhan tak terkendali sel
lekosit
_____________________________
 * Leukemia Akut
_______________________________
- Sel ganas tak mampu mencapai
tahap maturasi & tak
dpt.berdeferensiasi 
berproliferasi secr.tak terkendali 
mengganti elemen SST normal.
______________________________
 * Etiologi
___________________________________
 Seringkali tak jelas
 Leukemogenic :
1. Radiasi
2. Toksin (derivat Benzene)
3. Kemotx (Procarbazin,Melphalan
dll)
________________________________
 * Abnormalitas Sitogenetik
___________________________________
 Perannya dlm.patogenesis blm.jelas.

 Abnormalitas kromosom 5 & 7

Sindroma Mielodisplasi (MDS)  toksin /

kemotx  leukemia.
_________________________________
 * Gbr. Klinis
___________________________________
 1. Akibat kegagalan SST

(ok. tergantinya elemen SST normal

dg sel2 maligna )
 2. Infiltrasi langsung ke-organ tertentu

(kulit,sal cerna,meningeal)
 * Statistik

 L.Limfoblastik Akut (LLA) : 80 % pd. anak

Puncak insidens pd.usia 3 & 7 th.
20 % pd.dewasa.
 L.Mieloblastik Akut (LMA)/Non-limfoblastik
Umumnya pd.dewasa.
Median usia 50 th
 * Tanda & Gejala L Akut
 1. Gbr.peny.akut (beberapa hari – minggu)
 2. Tanda2 keggln SST :
Kelemahan umum, perdarahan, infeksi.
- Perdrh (umumnya o.k. trombositopenia)
 kulit & mukosa : epistaksis, perdrh.
ginggiva, menoragi.
L.Promielositik & L.Monositik  DIC 
perdrhan luas dan hebat.
 * Infeksi

_________________________________
 Sbg.akibat neutropenia
Resiko infeksi bila neutrofil < 500 / mm3
Neutrofil < 100 / mm3  pasti infeksi
 Kuman penyebab :
Gram (-) : E Coli,Klebsiella, Pseudomonas
Fungi : Candida, Aspergillus
 * Manifestasi Infeksi

___________________________________
 1. Cellulitis

 2. Pneumonia

 3. Infeksi peri-rectal

___________________________________
Septikemia pd.pend.neutropenia berat
merupk.kead.gawat-darurat  fatal.
 * Keluhan lain :

___________________________________
 Hipertrofi ginggiva ( L Monoblastik Akut )
 Nyeri tulang / sendi
 Akibat hiperlekositosis (leko > 200.000)
 ggn sirkulasi (cephalgia, confusion).
Leukostasis suatu kead.gawat  perlu
leukapheresis & kemotx.
 * Pem. Fisik

 - Pucat / anemis
 - Tanda perdrh (petekiae / purpura)
 - Berbagai tanda infeksi (demam dsb)
 - L.monositik akut  hipertropi ginggiva
 - Hepato – splenomegali
 - Pembsr.kel.getah bening
 - Nyeri tulang (sternum, tibia)
 * Pem. Laboratorium

___________________________________
 a. Sitopenia atau pansitopenia

 b. Sel blast lekosit dlm sirkulasi

(10 % : Aleukemic leukemia)

c. SST hiperselular, didominasi sel blast
(utk dx leukemia akut : sel blast > 30 %)
___________________________________
 * Kelainan Lab :

 - Hiperurisemia
 - Hipokalemia
 - DIC  fibrinogen <
prothrombin time (PT) >
fibrin degradation product (FDP)>
 - LLA (tipe sel T)  massa mediatinum
 - Leukemia meningeal : sel blast dlm LCS
 * Diagnosis

Ditegakkan berdasar :
___________________________________
 - Adanya sitopenia atau pansitopenia

 - Adanya keggl.SST (anemi,infeksi,perdrh)

 - SST : ditemukan > 30 % sel blast

___________________________________
* Penggolongan Leukemia Akut

__________________________________
 I. L. Limfoblastik akut / LLA
 II. L. Non-Limfoblastik (Mieloid) akut /LMA
__________________________________
Penggolongan Leukemia Akut

* Morfologi Sel Leukemia

_______________________________
LMA : dlm sitoplasma sel blast tdp benda
inklusi spt jarum warna kemerahan.
Auer rod  patognomonis.
_________________________________
* Konfirmasi Diagnosis

Pewarnaan sitokimia / histokimia

(cyto-chemical staining) :
___________________________________
 LMA  ensim mielod (peroksidase dan
kloroasetat-esterase)
 L.Monositik Akut  butirat-esterase
* Konfirmasi Diagnosis (2)

Pewarnaan sitokimia / histokimia :

___________________________________
 LLA  petanda permukaan
(surface markers) sel limfoid primitif.
95 % penderita : TdT (+)
Terminal de-oxynucleotidal Transferase.
 * Klasifikasi LMA :
___________________________________
 M 1 : L Mieloblastik akut
 M 2 : L Mieloblastik akut + deferensiasi
 M 3 : L Promielositik akut
 M 4 : L Mielo-monositik akut
 M 5 : L Monoblastik akut
 M 6 : Eritroleukemia

___________________________________
 * Klasifikasi LLA :

Berdasar fenotip imunologik

___________________________________
 1. Common ALL

 2. Early-B lineage ALL

 3. T-cell ALL

___________________________________
 * Penatalaksanaan

___________________________________
Leukemia akut hrs dianggap kedaruratan.
- Sepsis (pd.pend neutropenia)  Antibio-
tika spektrum luas.
- Leukostasis  Leukapheresis + Kemotx.
- DIC  Transfusi konsentrat trombosit,
faktor koagulasi, fibrinogen.
 * Langkah I : induksi remisi

___________________________________
 Mencapai remisi sempurna (complete r.)

yaitu : - a. darah tepi normal

- b. sitopenia menghilang
- c. SST normal
- d. blast SST tidak meningkat
- e. status klinis normal
 * Harus diingat :

_________________________________
 Remisi sempurna (complete remission)
bukan berarti telah terjadi penyembuhan !
 Perlu tx. lanjutan utk.cegah rekurensi.
_________________________________
* Terapi pada LMA

Kemotx Intensif :
Kombinasi Daunorubicin + Cytarabin
kadang2 dg Thioguanin.
Kemotx yg efektif  aplasia SST (perlu
2-3 minggu utk pemulihan).
Pd fase ini hrs diberi tx suportif (transfusi,AB
dll).
* Setlh. Remisi Sempurna

___________________________________
Diberikan terapi post-remisi, dpt.berupa :
 - kemotx intensif berulang

 - kemo-radiotx dosis tinggi + TST alogenik

 - kemotx dosis tinggi + TST auotologus

 * Penatalaksanaan LLA (1)

_________________________________
 1. Tx.Initial : kemotx kombinasi
(Daunorubisin,Vincristin,Asparaginase,KS)
__________________________________

Tx.induksi remisi pd.LLA kurang bersifat

mielosupresif & tdk.sampai aplasia SST.
 * Penatalaksanaan LLA (2)

___________________________________
2. Setlh remisi sempurna  profilaksi CNS
(radiasi cranial, Methotrexate intra-thecal)
utk cegah sequestrasi meningeal oleh
sel2 leukemia.
 * Pilihan Tx pada LLA

_________________________________
 Kemotx-intensif
 Kemotx dosis tinggi + TST
= Transplantasi Sumsum Tulang
= Bone Marrow Transplantation (BMT)
_________________________________
 * Prognosis

 Kemotx  long term disease free survival

(DFS) pada 20-30 % kasus.
 TST allogenik (muda,donor cocok HLA)
 kuratif pada 50 % kasus.
 Kemotx pd LMA dws  50 % complete
remission (remisi sempurna)
 * Prognosis

___________________________________
 LLA. dws : 80 % remisi-sempurna
30-50 % kuratif dg.kemotx –
post-remisi
___________________________________
Terima Kasih