Morning Report

penurunan kesadaran + acute

abdomen ec susp. Hernia
diafragmatika + dehidrasi ringan-
sedang

Dokter umum: Dokter spesialis:

dr. Andari Mayasari dr. Marta Hadinata, Sp.B

RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BENGKALIS

Dokter intership:
dr. Awida Hidayati
 Identitas Pasien

 No. MR : 0407**
 Tanggal masuk : 21/04/2019 (16.01 Wib)
 Nama : By. IPS
 Umur : 3 bulan
 Jenis kelamin : perempuan
 Anak Ke :1
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Wonosari Barat
 Keluhan Utama

 Penurunan kesadaran
 Riwayat penyakit sekarang

 Bayi datang dibawa ibunya dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 2 jam SMRS. Bayi tampak lemas dan
sesak. Menurut orang tua bayi awalnya bayi muntah
sebanyak 4 kali sejak pukul 11.00 wib, muntah berwarna
kecoklatan, kemudian bayi tampak sesak dan mulut bayi
tampak membiru. Sesekali bayi tampak merintih. Demam
diakui orangtua bayi sejak pagi ini. Perut bayi dirasakan
pasien membesar sejak bayi muntah.
 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat diurut (+)

 Riwayat muntah berwarna kecoklatan saat usia 2
hari dan dirawat diRSUD bengkalis selama 10 hari
 Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada anggota keluarga mengalami hal yang

sama
 Riwayat Persalinan

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi

Kelamin Persalinan persalinan saat ini

1 3900 gr Perempuan PN Tidak ada Sakit

 Riwayat persalinan

 Bayi lahir  persalinan normal diklinik bidan

 BBL neonatus cukup bulan dengan BB: 3900 gr
 Menangis kuat  apgar score 9
 Tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : tampak sakit berat

 Kesadaran : Somnolen
 HR : 212x/menit
 RR : 70x/menit merintih
T : 40,1OC
 Saturasi O2 : 98%
 Data Antropometri
√ Berat Badan : 5,1 kg
√ Tinggi Badan : 60cm
Status gizi : gizi baik
 Z score : -1 SD
 Keadaan pada saat datang
tanggal 21/04/2019 pukul
16.01 WIB
 Kesadaran : somnolen
 Tampak pembesaran
diregio thoraks sinistra
dan abdomen sinistra
 Kepala dan Leher
 Normocephal, ubun-ubun tidak cekung
 Mata : mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-),
edema palperbra (-/-)
 Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (+),

 Telinga : bentuk normal

 Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-),

Sekret (-),
 Leher : Deviasi trakea (-), dbn
Thoraks
 Paru
 Inspeksi : retraksi dinding dada (-), dada kiri tampak
membesar
 Auskultasi : vesikular +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

 Auskultasi : bunyi jantung terdengar di thoraks dextra, Bunyi
jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-),
 Abdomen
 Inspeksi : tampak cembung, tampak abdomen kuadran
kiri atas membesar
 Auskultasi : BU (+) abdomen kanan bawah
 Perkusi : timpani
 Palpasi : distensi (+),hepar dan lien sulit teraba, turgor
kulit kembali cepat, teraba masa di kuadran kiri atas
Genitalia : normal
 Ekstremitas :
 Akral hangat, capillary refill time <2 detik, sianosis(+)
 Kulit : tidak ada kelainan
 Anus : ada, normal
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,1 g/dL 12-16 g/dL
Leukosit 27.900 rb/mm3 4-11 rb/mm3
Trombosit 358 rb/mm3 150-400 rb/mm3
Hematokrit 32,4 % 37-43%
Diff count
- Basofil 0 0-1%
- Eosinofil 0 1-3%
- Staf 2 2-6%
- Segment 81 50-70%
- Limfosit 14 20-40%
- Monosit 2-8%
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 45 6-35 u/l
SGPT 49 6-45 u/l
GDS 237 <140 mg/dL
Ureum 91 10-50 mg%
Creatinin 0,7 0,7-1,4 mg%
Natrium 143 136-146 meq
Kalium 3,8 3,5-5,1 meq
Clorida 110 98-108 meq
CRP 1,6 <5 g/L
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Protein +1 Negatif
Reduksi +1 Negatif
Bilirubin - Negatif
Urobilinogen - Negatif
Keton +1 Negatif
Eritrosit 1-3 0-2 /LPB
Leukosit 1-2 0-5/LPB
Ephitel + Neg/pos
Bakteri - Negatif
Sel ragi - Negatif
Cylinder - Negatif
Kristal - Negatif
 Foto Abdomen AP

 Foto polos abdomen pada

tanggal 21 april 2019
 Diagnosis

 Penurunan kesadaran + akut abdomen ec susp.

Hernia diafragmatika + dehidrasi ringan sedang
 Tatalaksana

 Pasang monitor
 Saturasi O2
 O2 2 lpm
 Resusitasi cairan IVFD Nacl 0,9% 382 cc/4 jam nilai KU
 Inj paracetamol 76 gr /8 jam
 Maintanance : IVFD D5 ¼ NS 22 gtt/menit mikro
 Konsul dr. Marta Sp.B
 Konsul dr. Dian Patrica, Sp.A
 Pasang DC
 Pasang NGT  distensi berkurang  foto abdomen ulang
 Puasa
 Saran rujuk
Foto abdomen setelah pemasangan NGT
 Tatalaksana di IGD

 Airway:
 sumbatan jalan nafas --> gurgling  dimiringkan 
suction jalan nafas  clear
 Breathing:
 Dada simetris +/+
 Sesak nafas (+), Retraksi dinding dada (-/-),
merintih +, sianosis +
 RR:56x/i sat O2 88%  pasang o2 2 L/i sat 02 94 %
 Circulation:
 Nadi: 212x/i isian cukup, reguler
 Suhu: 40,1 ᵒC
 Akral hangat, CRT <2 “, sianosis +
 IVFD D5 ¼ NS 22 tpm mikro
 Dissability:
 Respon pain tampak lemah dan letargis
 GCS = E3 M4 V3