MORNING REPORT

HIDROCEPHALUS

Pembimbing:
dr. Teguh Manulima, Sp.BS

Oleh:
Nadia Rezki Eliza
1810221011

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2019
 Identitas Pasien
Nama : An. L
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Periksa : 10 April 2019
 Keluhan Utama Keluhan Tambahan
 Pasien hidrocephalus  Diakui ibu pasien,
dengan penurunan pasien tidak bisa BAK
kesadaran dan demam dimulai
4 hari setelah terjadi
kejang
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Siaga Medika Banyumas, diantar ke

IGD RSMS dengan keluhan penurunan kesadaran, tidak
membuka mata sejak 4 hari yg lalu. Pasien diawali dengan
kejang pada hari kamis (4-4-19), kejang berlangsung sekitar 1-2
mnt, saat kejang pasien tidak sadar, muntah (-).

Pada hari sabtu (6-4-19) pasien mulai tidak membuka mata, tidak
merespon dan tidak BAK, tetapi BAB masih keluar sekitar 1-2x/ hari,
cair. Kemudian pasien dibawa ke RS siaga medika, mendapatkan
terapi transfusi 1 kantung, diopname dan tidak membaik sehingga
pasien dirujuk ke RSMS.Keluhan pasien disertai demam sejak hari
senin (8-4-19), demam diakui hilang timbul.
Mual (-) muntah (-) sesak (-).Makan dan minum (-)
Pasien riw. Hidrocephalus sejak kecil dan oprasi pemasangan vp
shunt sekitar 3 tahun yg lalu
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum: Vital Sign

lemah  Tekanan Darah: - mmHg
 Kesadaran:  Nadi : 115x/menit
Compos Mentis/E2 M2 V2  Respirasi : 23x/menit
(GCS:6)  Temperatur : 37.4oC
 Hasil Lab RS Siaga Medika 09/04/2019

 hb 10.8 L
 leukosit 34100 H
Ht 34 L
Limfosit 12.3 L
Hitung jenis leukosit
Mid 8.9 H
Gran 8.8 H
Lymph 12.3 L
Hasil CT Scan
RS Siaga
Medika 9-4-19
 Pemeriksaan Fisik

• Nafas cuping
hidung (-)
• Makrocephal, • Deviasi
asimetris, Warna
Kepala hitam, distribusi tidak Hidung septum (-)
merata • Mukosa
hiperemis -/-
• Sekret -/-

•Bibir sianosis (-), tepi

• Edema (-/-), ptosis (-/- hiperemis (-), bibir
) kering (-), lidah kotor (-),
tremor (-), sariawan (-),
• Anemis (-/-)
Mata • Ikterik (-/-)
Mulut •Gigi-geligi dalam batas
normal, (-) (+) caries
• Reflek cahaya (+/+), •Faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1, uvula
isokor Ø 3 mm ditengah
 Pemeriksaan Fisik

• Iktus cordis tidak

• KGB tidak teraba teraba
Cor • Batas jantung dbn
• Teraba selang
Leher vp shunt • BJ I-II reg, m(-), g(-)
• Tidak ada
peningkatan JVP
• Akral hangat,
tidak sianosis
Ekstremitas • Edema (-)
• CRT < 2 detik
• BU (+), supel,
cembung, hepar dan
lien tidak teraba • Sonor pada
Abdomen pembesaran, kedua lapang
ballottement (-), nyeri paru
tekan (-), shifting Pulmo • Vesikuler (+/+),
dullness (-). Ronkhi basah
halus (-/-),
Wheezing (-/-)
 PLANNING DIAGNOSIS BANDING
Terapi • Hydrancephalus
• Hydrocephalus
• Inf NS 12 tpm
• ensephalitis
• O2 2 lpm NK
• Inj diazepam 7 mg iv pelan DIAGNOSIS KERJA
k/p • Hydrancephalus
• Retensi urin
Usulan Pemeriksaan
• Pemeriksaan Laboratorium :
• Darah lengkap
Terimakasih