MORNING REPORT

20 JUNI 2018
Pimpinan MR : dr. Nyoman Indrawan Sp.Pd
Notulen : drg. Hayu Isman
Dokter Jaga : dr. Nyoman Yussi
Dokter Internship : dr. Ariza Zakia Imani
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Umur : 54 tahun
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Siantan Hulu
• MRS tanggal : 19 Juni 2018
Anamnesis
• Keluhan utama
Nyeri ulu hati

• Riwayat penyakit sekarang

Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk sejak 1 bulan SMRS,
rasa nyeri berkurang setelah makan. Mual (+), muntah (+),
penurunan berat badan, nafsu makan dan minum menurun
1 bulan SMRS.
BAB dan BAK tidak ada kelainan
• Riwayat penyakit dahulu
Dalam pengobatan TB
Efusi pleura
DM terkontrol

• Riwayat Life Style

Sering mengkonsumsi kopi

• Riwayat Pengobatan
Lavemir 1x25 iu
Noverapid 3x20 ui
OAT
TTV
TD : 110/80
HR : 106 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.6
SpO2 : 95%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normal
• Mata : Konjungtiva anemis (+)
• Leher : normal

• Pulmo :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus normal
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/ ) rhonki (-/-), whezzing (-/-)

• Abdomen :
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan a/r epigastrium, Hepar dan lien tidak teraba

• Ekstremitas : normal
Pemeriksaan Penunjang
• WBC : 12.5 (3.5-10)
• RBC : 3.37 (3.5-5.5)
• HGB : 8.6 (11.5-16.5)
• PLT : 267 (150-400)
• HCT : 26.4 (35.5-55.5)
• MCV : 78.5 (75.0-100)
• MCH : 25.5 (25-35)
• MCHC : 32.5 (31.0-38.0)
• GDS : 125
• SGOT : 45 (<40)
• SGPT : 18 (<41)
• Ureum : 45 (15-45)
• Creatinin : 1.06 (L : 0.9-1.3 P : 0.6-1.1)
Diagnosis
• Sindrom dispepsia
• Anemia ringan NN e.c susp acute bleeding
• DM Tipe 2
• TB on OAT
Tatalaksana
• IVFD NS 20 tpm
• Inj. Pantoprazole 1x 40 mg
• Inj. Granicentron 1x 1mg
• Po. Sanmag 3x 1 tab
TERIMAKASIH