Proses Keperawatan

Proses Keperawatan
 Proses keperawatan adalah suatu
pendekatan untuk pemecahan
masalah yang memampukan perawat
untuk mengatur dan memberikan
asuhan keperawatan
 Proses keperawatan mengandung
elemen berpikir kritis yang
memungkinkan perawat membuat
penilaian dan tindakan berdasarkan
nalar
Cont..

 Proses adalah serangkaian tahapan

atau komponen yang mengarah
pada pencapaian tujuan
 Proses keperawatan digunakan
untuk mendiagnosa dan mengatasi
respon manusia terhadap sehat-
dan sakit (America Nurses
Association, 1980)
Cont…

 Proses keperawatan adalah standar

praktek perawat profesional
 Proses keperawatan adalah
kompetensi berpikir kritis yang
memandu perawat untuk membuat
penilaian tentang perawatan klien
Tujuan Proses Keperawatan

 Mengidentifikasikebutuhan klien
 Menentukan prioritas
 Menetapkan tujuan dan hasil
yang diharapkan
 Menetapkan rencana asuhan
 Memberikan intervensi
 Mengevaluasi pemberian asuhan
 If we learn NP, we will:

 Meningkatkan kemampuan
penyelesaian masalah,
 Cepat dalam mengambil keputusan,

 Memaksimalkan peluang dan

mengefisienkan sumber daya.
 Berkomunikasi secara efisien di klinik
Tahapan Proses Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Steps of the NP
 Assessment (Pengkajian)
 Diagnosis (Problem identification)

 Planning (Perencanaan)

- Prioritas,
- Tujuan,
- Intervensi.
 Implementation (Implementasi)

 Evaluation
 Theory of system in NP

Pengkajian
Evaluasi Diagnosa
Individu
Keluarga
Masyarakat
Implementasi Tujuan

Perencanaan
Tahapan proses Keperawatan
Pengkajian (Assesment)

 Pengkajian adalah proses

sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi
tentang klien
Cont…

Proses pengumpulan data:

Objective adalah pengamatan atau
pengumpulan yang di buat oleh pengumpul
data (dapat diukur, diraba, dilihat)
 Subjective adalah persepsi klien
(diucapkan oleh klien)
 Secara sistematis untuk memutuskan
masalah klinik klien,
 Menggunakan data primer (langsung) dan
sekunder (hasil catatan org lain)
Contoh data objective:
 Tekanan darah
 Suhu
 Berat badan
 Hb, Ht, Leukocyte,
 Nadi
 Hasil x-ray, MRI
 Kebersihan kulit
 Luka
 dll
Sebutkan DATA OBJECTIVES Lain
yang biasa anda temukan di pasien
????
Contoh data subjectives

 “Saya merasa mual bila melihat

makanan”
 “Saya merasakan sakit pada luka
operasi “
 “saya merasa sesak nafas”
 “ Saya merasa ruangan kelas
terasa panas
CARA MENCARI DATA

 Observasi

 Interview / anamnesa
 Pemeriksaan fisik

 Interprestasi data laboratorium

 Catatan klinis di medical/nurse

record
Cara pengelompokan data

 Seperti mengumpulkan puzzle dlm

warna dan garis senada,
 Kelompokan untuk membentuk
gambaran utuh dari masalah pasien
yang sesungguhnya,
 Kelompokan data menjadi:
- system tubuh  identifikasi
masalah medis
- model keperawatan  diagnosa
keperawatan
Apa yang dilakukan dengan data itu?

 Untuk dihubungkan dengan proses

penyakitnya,
 Divalidasi bila ada keraguan,
 Ditulis pada tempatnya,
 Sebagai dasar pembuatan diagnosa
Metodologi Nursing Assessment

 Nurse-client interaction
 Recording nurse and client behavior
 Question and inference
 Identifying patterns
 Apply theories and concept
 Validation
Mencari data secara komprehensif

 Sebelum ke pasien: Cari data awal

yang mungkin bisa didapat (nursing
report ?)
 Ketika bertemu: Lakukan
pengkajian dan pemeriksaan fisik
 Setelah dari pasien: lihat kembali
data dari sumber lain, perlukah
tanya ke ahli kesehatan lain?
Assessment

Typology of 11 Functional Health Patterns (Gordon,

M)

1.Health perception-health management pattern

2. Nutritional-metabolic pattern
3. Elimination pattern
4. Activity-exercise pattern
5. Cognitive-perceptual pattern
6. Sleep-rest pattern
7. Sleep-perception-self concept pattern
8. Role-relationship pattern
9.Sexuality-reproductive pattern
10.Coping-stress-tolerance pattern
11.Value-belief pattern
 Pengkajian

Cari data,
Validasi,
Kelompokan,
Identifikasi pola
Interprestasi data
(analisa/sintesa)

Diagnosa Keperawatan
Defenisi Diagnosa Keperawatan
 NANDA (1990)
DP adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah
kesehatan aktual atau potensial
 Carpenito (1987)
DP adalah pernyataan yang menggambarkan
respon manusia dari individu atau kelompok
perawat yang secara legal mengidentifikasi dan
dimana perawat dapat menginstruksikan
intervensi defenitif untuk mempertanyakan
keadaan sehat atau untuk mengurangi,
menyingkirkan, atau mencegah perubahan
Cont…
 Gordon (1976)
DP adalah masalah potensial atau aktual
dimana perawat dengan dan
pengalamannya, mampu dan mempunyai
izin untuk mengatasinya
 Carlson et all (1991)
DP adalah pernyataan ringkasan tentang
status klien yang didapatkan melalui
proses pengkajian dan membutuhkan
intervensi dari domain keperawatan
 Diagnosa Keperawatan
 Menganalisa informasi hasil pengkajian dan
memberi arti hasilnya,
 Justifikasi klinis ttg respon individu, keluarga
atau masyarakat terhadap masalah kesehatan
aktual (telah terjadi), resiko/potensial
(mungkin akan terjadi)
 Disusun berdasarkan prioritas
 Alat komunikasi ke staf lain, ttg apa kebutuhan
pasient tersebut.
 Rujukan: NANDA
 Membedakan DX keperawatan

Status kesehatan

Dapatkan nurse secara legal mengintervensinya

Untuk mencapai tujuan (penyembuhan)

Ya Tidak

Apakah diperlukan intervensi

DX Kep. Medik dan keperawatan

Ya Tidak

Masalah kolaboratif Masalah medik

 Masalah Kesehatan klien
(Diagnosa Keperawatan)

 Aktual: Masalah yang dirasakan atau

dialami oleh klien.

 Resiko: kewaspadaan perawat akan

pentingnya intervensi pencegahan.
 Menulis Diagnosa
Aktual/gangguan
Problem + Etiology + sign/symptoms
Atau menggunakan
Problem +faktor terkait+signs/sysmtoms
Contoh:
Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat ditandai dengan anoreksia
Menulis Diagnosa

 Resiko
Problem + Etiology
Atau
Problem + Faktor resiko
Contoh:
Resiko gangguan Nutisi b.d mual,
anoreksia
 Susunlah kalimat berikut ini menjadi
diagnosa keperawatan

1. Kebersihan diri
2. Nyeri 1. Kelemahan
3. Mobilisasi 2. Pembatasan aktifitas
3. Nyeri
4. Keterbatasan
4. Fraktur
aktifitas sehari2 5. Hilangnya nafsu makan
5. Gangguan
nutrisi
 Data Masalah/Problem Etiology (Menggunakan peta
(Aktual/Resiko/Potensial) konsep)

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :
Perencanaan

 Perencanaan adalah kategori

perilaku dari keperawatan dimana
tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang diperkirakan
ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai
tujuan
 Selama perencanan dibuat prioritas
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Konsep A, B, C
2. Hirarki Maslow
3. Urgency masalah
4. Mengancam Kehidupan
5. Alasan Masuk
Tujuan (goal)
 Tujuan adalah petunjuk pemilihan
intervensi keperawatan dan kriteria dalam
evaluasi intervensi keperawatan
 Dibuat berdasarkan DP
 Sederhana
 Bisa diukur hasilnya
 Realistik sesuai dengan kondisi (Tujuan
jangka pendek/panjang)
 Waktu perkiraan pencapaian
 Memberi arah kesinambungan perawatan
Tipe Tujuan

1. Jangka Pendek adalah sasaran

yang diharapkan tercapai dalam
waktu yang singkat, biasanya
kurang kebih 1 minggu
Cth: bagi klien bersihan jalan nafas
tidak efektif, tujuannya adalah
tidak terdengar bunyi suaru ronchi
dalam 2-3 hari.
Cont…
2. Jangka Panjang
adalah sasaran yang diharapkan
tercapai sepanjang periode waktu
yang lebih lama, biasanya lebih dari
1 minggu atau berbulan-bulan
Cth: bagi klien bersihan jalan nafas
tidak efektif, tujuannya adalah tetap
bebas dari infeksi saluran
pernafasan atas selama 6 minggu.
Kriteria Hasil (Expected Outcome)

 langkah – langkah spesifik untuk

mencapai tujuan.
 Fungsi:
1. Memberikan arahan untuk
aktivitas keperawatan (gordon,
1987, 1994)
Formulasi kalimat objective

Objective lebih rinci dan fokus,

ditambah kalimat ditandai dengan
diakhir kalimat tujuan

Contoh:Integritas kulit utuh ditandai

dengan tidak ada tanda iritasi,
kemerahan dan rasa nyeri
Contoh:

DX: Resiko gangguan integritas

kulit b/d imobilitas

Tujuan: Integritas kulit utuh Tidak

terdapat tanda-tanda iritasi,
kerusakan kulit, kemerahan dan
rasa nyeri dikulit
Contoh:

DX: Gangguan eliminasi

fekal:Konstipasi b/d imobilitas

Tujuan: klien menunjukan fungsi

eliminasi fekal normal ditandai
dengan melakukan defekasi tiap 1-2
hari, pernyataan defekasi lancar
dari klien setelah 2 hari intervensi
Panduan menulis goal & expected
outcome

 Client-centered factors
 Singular factors
 Observable factors
 Measurable factors
 Time-limited factors
 Mutual factors
 Realistic factors
Intervensi keperawatan

Adalah tindakan keperawatan untuk:

 Memonitor status kesehatan

 Meminimalkan resiko

 Mengatasi atau mengontrol masalah

 Membantu aktifitas klien

 Meningkatkan kemandirian
Clasifikasi tindakan kep.
 Pengkajian/monitoring. Contoh:
TTV, urine output, perasaan klien
dll.
 Pengajaran. Masuk dalam
penjelasan pada saat akan dan
sedang melakukan tindakan.
 Counseling. Merubah gaya hidup
bila perlu, memberi pilihan, dll
 Konsultasi. Butuh ke ahli yang lain?
Clasifikasi tindakan kep….

 Order perawat. Apa tindakan yang

dilakukan untuk mencegah,
meminimalkan, mengatasi masalah.
 Kolaborasi. Melakukan tindakan
yang diminta dokter dengan aman
dan efisien
Penulisan Intervensi Keperawatan

1. Nursing treatment
2. Nursing observation
3. Health education
4. Kolaborasi
 Contoh

 Auskultasi suara paru tiap 2 jam

 Beri posisi semi Fowler’s
 Bersihkan rongga mulut dengan cairan
NaCl 09% tiap 8 jam
 Latih dan motivasi klien untuk
melakukan nafas dalam dan batuk
efektif
 Berikan suntikan Bisolfon 2mg/im per
order.
No DIAGNOSA TUJUAN &
KEPERAWATAN
INTER RASIO
Dx KRITERIA
HASIL VENSI NAL
Dx Dx Kep : P E S 1. Nursing
Tujuan : treatment 1.
1 SMART 2.Nursing
observatio
2.
(mengata n 3.
si 3.Health
DS : education 4.
etiology) 4.
Kolaborasi

KH :
DO : (melihat
data)
Implementasi

 Melakukan apa yang telah di

direncakanan
 Melakukan yang tertulis di kolom
intervensi
 Kaji ulang kondisi terkini, set
prioritas, dan lakukan intervensi
diakhiri dengan dokumentasi di
lembar yang tersedia.
No Hari/T Paraf &
Dx gl &
Implementasi nama
Kep
Jam

Dx
1
Evaluasi

 Review tujuan dan objectives

 Kaji ulang data terkini, bandingkan
dengan data awal. Beda?
 Kaji ulang tujuan?
 Hambatan?
 Perlu revisi intervensi?
Penulisan Evaluasi

Data Evaluasi Minimal Terdiri dari:

 S- Data Subjective
 O- Data Objective
 A- Analisa pencapaian
 P- Perubahan Perencanaan
Contoh:
S: klien mengatakan perutnya sudah
tidak kembung

O: Td teraba masa di colon descenden,

defekasi lancar, konsistensi padat,
volume +/- 1000 gr

A: Masalah konstipasi fekal teratasi.

P: Stop intervensi
No Tgl& Evaluasi Paraf&
Dx nama
Kep jam S:

O:

A:

P :(merujuk kepada intervensi di

NCP, yang perlu
dilanjutkan/diteruskan oleh
perawat selanjutnya)
1.
2.
3.
4.
dst