SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PEMPHIGUS
VULGARIS YANG MENGALAMI NYERI KRONIS
DAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
DI RUANG KEMUNING 2
RSUD DR. SOETOMO

Kelompok 11
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Airlangga
Woc Pemphigus
 Pengkajian
a. Identitas Pasien

Nama pasien Ny. K, umur 54 Tahun, Jenis kelamin

perempuan, status menikah, Alamat Nganjuk Jawa Timur,
Tanggal Masuk Rs 20 Januari 2019, Tanggal Pengkajian 13
Februari 2019 pukul 09.00 WIB, No.Register 12726xxx.
Diagnosa Medis Pemphigus Vulgaris + Hipertensi stage 1

b. Identitas Penanggungjawab

Nama pasien Ny. S, umur 43 Tahun, Jenis kelamin

perempuan, Anak kandung pasien, Alamat Nganjuk Jawa
Timur.
 Status Kesehatan
1. Keluhan Utama (Saat masuk Rumah sakit dan saat ini)
 Saat Masuk RS : nyeri
 Saat ini : pasien mengatakan nyeri di bagian
luka pada wajah
Upaya

Pasien mengatakan awalnya mengeluh merasakan panas

pada bagian wajah dan pusing, kemudian berobat ke klinik
namun tidak kunjung sembuh, Pasien kemudian
mengkonsumsi jamu herbal 3x sehari selama berhari-hari.
Karena ada luka pada wajah yang semakin parah dan terasa
perih dan nyeri, pasien memeriksakan penyakit yang
dialaminya ke Rumah sakit Dr. Soetomo Surabaya. Saat ini
pasien dirawat di ruang kemuning 2.
 Status Kesehatan Masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Pasin mempunyai penyakit Hipertensi Stage I, Pasien
mengatakan Tidak pernah dirawat di Rumah sakit
sebelumnya. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan dan obat-obatan serta tidak memiliki
kebiasaan minum kopi, teh, maupun rokok baik di rumah
maupun di Rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit serupa dengan
pasien, keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit kronis seperti DM, TB, dan Hipertensi.
Genogram
 Pola Kebutuhan Dasar yang terganggu
(Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola rasa nyaman

 Sebelum sakit:
Tidak ada nyeri
 Saat sakit:
Pasien mengatakan nyeri pada luka di wajah dan badan
(dada), nyeri hilang timbul, durasi ± 1-2 menit, skala
nyeri 2, nyeri seperti terbakar (panas), nyeri bertambah
jika bergerak, nyeri berkurang saat istirahat
2. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit:
Pasien tidur ± 8 jam/ hari, tidak terbangun di
malam hari, tidur nyenyak
 Saat sakit:
Pasien tidur ± 6 jam/ hari, sering terbangun karena
terasa perih dan nyeri di wajah saat tidur, tidur sing
1 jam

3. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum sakit:
Pasien bekerja sebagai petani, aktivitas normal,
ADL mandiri
 Saat sakit:
Pasien bedrest (hanya di tempat tidur) ADL dibantu
keluarga.
 Pengkajian Fisik
Keadaan umum :
 Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 4, Psikomotor: 5 , Mata : 6
 Tanda-tanda Vital : Nadi = 90x / menit,
Suhu = 36,6 C, TD = mmHg , RR = 18x/ menit

Keadaan fisik:
 Integumen : Adanya macula dengan erosi, krusta kehitaman,
luka bercak merah dan lepuhan di wajah dan dada.

Data laboratorium yang berhubungan:

 Urin lengkap kimia klinik tanggal 17 febuari 2019 hasil albumin :
3,1 g/dl
 Tanggal 20 febuari 2019 hasil albumin 3,4 g/dl
 Hasil pemeriksaan patologi anatomi (25 Januari 2019):
kulit, biopsi: Pemphigus Foliaceus.
 DATA INTERPRETASI MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: pasien mengatakan nyeri Penyakit auto imu, obat- Nyeri kronis
pada wajah obatan, genetik
 P: pasien mengatakan nyeri
karena ada luka di wajah
 Q: pasien mengatakan Pemfigus
nyeri pada wajah seperti
terbakar (panas)
 R: pasien mengatakan nyeri Lesi Kulit
di wajah
 S: pasien mengatakan nyeri
pada skala 2 Mengenai reseptor nyeri
 T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, dan timbul
bila bergerak. Nyeri Kronis
DO:
 Ekspresi wajah pasien
meringis kesakitan
menahan nyeri
 Pasien merintih
 DATA INTERPRETASI MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS:- Penyakit auto imun, obat- Gangguan

DO: obatan, genetik Integritas Kulit
 Terdapat makula
dengan erosi, luka
bercak merah dan Menimbulkan bula pada kulit
lepuhan di wajah
dan badan, krusta
kehitaman Mengalami penekanan
 Hasil Lab:
albumin=3,2 g/dl
Kulit mengelupas

Gangguan Integritas Kulit

TANGGAL / JAM DIAGNOSA TTD
DITEMUKAN KEPERAWATAN
15 Februari 2019 Nyeri Kronis Perawat
09.00 WIB (D.0078)

15 Februari 2019 Gangguan Integritas Perawat

09.15 WIB Kulit/Jaringan
(D.0139)
 Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Jumat, 15 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Perawat
Februari 1 keperawatan selama 3x24 Tindakan:
2019 jam diharapkan nyeri pada  Edukasi
1. Jelaskan penyebab
09.15 WIB wajah pasien dapat
periode dan pemicu
berkurang dengan kriteria nyeri
hasil: 2. Jelaskan strategi
1. Pasien mampu meredakan nyeri
mengontrol nyeri  Terapeutik
2. Pasien melaporkan 3. Ajarkan teknik
bahwa nyeri berkurang nonfarmakologis (nafas
dengan menggunakan dalam) untuk
manajemen nyeri mengurangi rasa nyeri
3. Pasien tampak tenang  Kolaborasi
dan tidak meringis lagi 4. Kolaborasi pemberian
karena kesakitan analgetik
4. TTV dalam batas normal  Observasi
5. Identifikasi PQRST
 Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Jumat, 15 2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit Perawat
(I.11353)
Februari keperawatan selama 3x24
2019 jam diharapkan gangguan - Berikan kompres NaCl
0,9%
09.30 WIB integritas kulit teratasi - Oleskan salep pada luka
dengan kriteria hasil:  Edukasi
1. Pasien dalam kondisi 1. Anjurkan minum air yang
umum tenang, tidak cukup
gelisah 2. Anjurkan meningkatkan
2. Tidak timbul tanda- asupan nutrisi (buah dan
tanda infeksi sayur)
3. Hasil lab (albumin) 3. Anjurkan menghindari
dalam batas normal. suhu ekstrim
 Observasi
1. Observasi luka
Hari/ Tgl/Jam No Dx Ttd
Tindakan Keperawatan

Jumat,22 1 1. Mengkaji skala nyeri (P, Q, R , S, T ) Perawat

Februari 2019 Hasil : P : Pasien mengatakan nyeri karena ada
Jam 08.00 luka di wajah
Q : Pasien mengatakan nyeri pada wajah seperti
ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di wajah
S : Pasien mengatakan nyeri pada skala 1-10 Skala
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
08.15 2. Mengkaji TTV Pasien
Hasil; : Tekanan Darah : 101/65 MmHg, Nadi :
107x/menit, Suhu : 36,5 ◦c, Respirasi : 16x/menit
09.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan
melakukan nafas dalam.
Hasil : Pasien mandiri melakukan nafas dalam jika
mengalami nyeri.
09.15 4. Mempertahankan lingkungan yang nyaman dan
tenang, suhu ruangan
Hasil : Pasien merasa tenang , suhu ruangan
cukup.
09.30 5. Kolaboarasi dengan pemberian cairan
Hasil : Terpasang infus NACL 0,9 % 14 Tetes/menit
Hari/ Tgl/Jam No Dx Ttd
Tindakan Keperawatan

2. 1. Mengobservasi luka dan bula Perawat

Jumat, 22 Hasil:
Februari 2019 Tidak ada tanda infeksi
Jam 08.10 Sisa bekas luka pada wajah ( tidak ada darah dan
tidak ada nanah )
08.30 2. Melakukan perawatan luka dengan mengompres
NACL 0,9% dan diberi salep.
Hasil : Tersisa bekas luka pasien, pasien merasa
nyaman setelah lukanya dibersihkan dan diberi salep.
3. Menganjurkan pasien meningkatkan intake nutrisi,
08.45 meningkatkkan asupan buah dan sayur, minum air
secukupnya.
Hasil : Pasien makan 3x sehari ada buah dan sayur,
porsi yang disediakan habis, minum air putih 2,5
liter/hari.
12.00 4. Memonitor hasil laboratorium
Hasil : Albumin : 3,4 g/dl
14.00 5. Kolaborasi dalam pemberian obat
Hasil :
 Metilprednisolon 6,4 mg ( sediaan 8 mg ) diberi 3
tablet.
 Vitamin B compleks 1 tablet diberika per oral selang
waktu 8 jam.
 Hari/ No Ttd
Tgl/Jam Dx Tindakan Keperawatan

1. 1. Mengkaji Tanda-tanda vital pasien Perawat

Sabtu Hasil:
6 Febuari TD: 120/80 mmHg
2019 N: 82x/ menit
10.00 WIB S: 36,2 C
RR: 24x/ menit

2. Mengkaji skala nyeri pasien:

Hasil:
10.10 P: Pasien mengatakan nyeri karena ada luka di wajah
Q: Pasien mengatakan nyeri pada wajah seperti terbakar
R: Pasien mengatakan nyeri di wajah
R: Pasien mengatakan nyeri pada skala 2 dari interval 1-10
T: Pasien mengatakan nyeri timbul bila digunakan untuk bergerak, hilang
saat beristirahat

10.20 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan melakukan nafas

dalam
Hasil: pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik
dan benar

10.30 4.Mempertahankan lingkungan yang nyaman dan tenang, serta batasi

jumlah pengunjung
Hasil: pasien merasa tenang, penunggu pasien hanya 1 orang

11.00 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan

Hasil: terpasang infus NaCl 0,9% 14 tpm, aminofluid꞊ 1:1 / 24 jam
 Hari/ No Ttd
Tgl/Jam Dx
Tindakan Keperawatan

Sabtu 2. 1. Mengobservasi luka dan bula Perawat

6 Febuari Hasil: masih terdapat luka dan bekas luka di wajah (tidak
2019 ada darah), ada tanda-tanda infeksi
10.00 WIB
2. Melakukan perawatan luka dengan NaCl 0,9% lalu diberi
10.10
salep
Hasil: luka pasien sudah sedikit mengering di wajah,
pasien merasa nyaman setelah diberi salep
10.20 3. Memonitor hasil laboratorium
Hasil: albumin 3,2 g/dL
4. Menganjurkan pasien meningkatkan intake nutrisi,
10.30 makan sedikit tapi sering, minum air yang cukup
Hasil: pasien makan 3x sehari, porsi habis, minum air
putih 2 liter/hari
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
11.00
 Doksisiklin 100 mg tablet per oral
 Griseofulvin 500 mg 1 tablet per oral
 Azatioprin 50 mg per oral.
 Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx
Minggu, 17 1. 1. Mengkaji skala nyeri (P, Q, R, S, T) perawat
Februari 2019 P: pasien mengatakan nyeri karena ada luka di wajah
Q: pasien mengatakan nyeri pada wajah seperti terbakar
15.00 R: pasien mengatakan nyeri di wajah
S: pasien mengatakan nyeri pada skala 2 dari interval 1-10
T: pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan timbul bila
digunakan untuk bergerak, hilang saat beristirahat

15.10 2. Mengkaji TTV pasien

TD: 120/70 mmHg, N: 90 x/ menit, S: 36,6°C, RR : 20x/ menit

3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan melakukan

15.20 nafas dalam
Hasil: pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam
dengan baik dan benar

4. Mempertahankan lingkungan yang nyaman dan tenang, serta

15.30 batasi jumlah pengunjung
Hasil: pasien merasa tenang, penunggu pasien hanya 1 orang

15.40 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan

Hasil: terpasang infus NaCl 0,9% 14 tpm, aminofluid꞊ 1:1 / 24
jam
 Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Dx
Minggu, 17 2. 1. Mengobservasi luka dan bula perawat
Februari 2019 Hasil: masih terdapat luka dan bekas luka di wajah
(tidak ada darah), ada tanda-tanda infeksi
16.00
2. Melakukan perawatan luka dengan NaCl 0,9% lalu
16.10 diberi salep
Hasil: luka pasien sudah sedikit mengering di wajah,
pasien merasa nyaman setelah diberi salep

16.30 3. Memonitor hasil laboratorium

Hasil: albumin 3,2 g/dL

4. Menganjurkan pasien meningkatkan intake nutrisi,

17.00 makan sedikit tapi sering, minum air yang cukup
Hasil: pasien makan 3x sehari, porsi habis, minum air
putih 2 liter/hari

18.00 5. Kolaborasi dalam pemberian obat

 Doksisiklin 100 mg tablet per oral
 Griseofulvin 500 mg 1 tablet per oral
 Azatioprin 50 mg per oral
 Evaluasi
Tanggal/ Jam No. Evaluasi TTD
Dx
Sabtu, 16 Februari 1 S : Pasien mengatakan nyeri di wajah seperti Perawat
2019 terbakar ( panas )
O : - Ekspresi wajah pasien meringis , skala
nyeri 2
12.00 WIB - Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :
120/80 Mmhg,
Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36,2 ◦c,
Respirasi : 24 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomor 1-5

14.00 WIB 2 S:- Perawat

O : - Pasien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan dan diberi salep.
Hasil Laboratorium : Albumin : 3,2g/dl,
luka terdapat darah
A : Masalah integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervennsi 1-5
Tanggal/ Jam No. Evaluasi TTD
Dx
Minggu, 1 S : Pasien mengatakan nyeri di wajah seperti Perawat
17 February 2019 terbakar ( panas )
O : - Ekspresi wajah pasien meringis , skala
nyeri 2. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :
16.00 120/80 Mmhg, Nadi : 82 x/menit, Suhu :
36,2 ◦c, Respirasi : 24 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomor 1-5

18.00 2 S:- Perawat

O : - Pasien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan dan diberi salep
Hasil Laboratorium : Albumin : 3,2g/dl, luka
terdapat darah
A : Masalah integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervennsi 1-5
Tanggal/ Jam No. Evaluasi TTD
Dx
Senin, 18 Februari 1 S : Pasien mengatakan nyeri di wajah seperti Perawat
2019 terbakar ( panas )
O : - Ekspresi wajah pasien meringis , skala
nyeri 2
10.00 WIB - Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :
120/80 MmHg
Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,3 ◦c,
Respirasi : 20 x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomor 1-5

2 S:- Perawat
14.00 WIB O : - Pasien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan dan diberi salep
Hasil Laboratorium : Albumin : 3,1g/dl (Lab.
Tgl. 17/02/2019), luka terdapat darah, bekas
luka masih ada.
A : Masalah integritas kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervennsi 1-5