MORNING REPORT

IGD – INTERNA
6 FEBUARI 2018

Clara Yulia Waskito

42170206
Identitas Pasien
Nama : Ibu CJ
Usia : 66 tahun
Alamat : Samigaluh, Kulonprogo
Jenis kelamin: Perempuan
SURVEY PRIMER
 A : BEBAS
 B : Spontan adekuat, nafas 20x/menit, SpO2
98%
 C : Nadi kuat angkat, CRT < 2 detik, HR:
97x/menit, Tensi: 120/80
 D : Alert, GCS E4V5M6

Kategori 4: non urgent

 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak pagi, menggigil, pusing, mual (+),
muntah (+), sore hari tiba-tiba kaki kanan merah,
bengkak, dan nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa (+)
CVA
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Vital Sign Kepala
KU : sedang  Konjungtiva anemis (-
GCS : E4V5M6 /-)
TD : 120/80 mmHg  Sklera ikterik (-/-)

HR : 97 x/menit
Suhu : 38,4
RR : 20
 Thoraks Abdomen
 Inspeksi : Simetris  Inspeksi : simetris, distensi
 Palpasi : DBN, abdomen (-)
tidak ada nyeri tekan,  Auskultasi : bising usus (+)
fremitus normal  Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : Cor
Ekstemitas
: SI-SII regular, Murmur (-),
gallop (-)  UKK: eritem, multiple, batas tidak
tegas, teraba hangat, nyeri
 Pulmo
tekan (+)
• suara pernapasan vesikuler, Rh -/-,
Wh -/-
PLANNING
 PDL
 GDS
 Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dL 12.9

Lekosit 4.5 – 11.5 ribu/mmk 18.49 H
 Eosinofil 2-4 % 0.0 L
 Basofil 0–1% 0.2
 SegmenNeutrofil 50-70 % 92.8 H
 Limfosit 18-42 % 3.2 L
 Monosit 2-8 % 3.8
Hematokrit 35.0 – 49.0 % 36.0
Eritrosit 4.20-5.40 juta/mmk 4.32
RDW 11,5 – 14,5 % 12.3
MCV 80-94 fL 83.3
MCH 26 – 32 pg 29.9
MCHC 32 – 36 g/dL 35.8
Trombosit 150 - 450 ribu/mmk 254
MPV 7.2 – 11.1 fL 9.2
PDW 9.0– 13.0 fL 9.1
Pemeriksaan GDS
GDS 139
DIAGNOSIS KERJA
Observasi febris dengan selulitis
Rencana Terapi
Paracetamol 500 3x1
Ondansentron
Ceftriaxone
Kompres NaCl