MORNING REPORT

Kamar VK
14.00- 07.00 WIB

COASS :
42170209 / Yosua Harianto Gagola
42170210 / Rawung Pratama Imanuel
Identitas Pasien

 Nama : Ny.G

 Tanggal Lahir : 31 agustus 1992

 Umur : 26th

 Alamat : Gondokusuman, Indonesia

 Pekerjaan : wiraswsta

 Status Perkawinan : Menikah

 Tanggal Masuk : 24 April 2019

Anamnesis dilakukan di ruang
VK pada, 14 April 2019
 Keluhan Utama
Perut terasa kencang-kencang
 RPS :
 Pasien G1P0Ab0Ah0, HPHT 10 juli 2018 dengan usia kehamilan 38
mgg datang ke IGD RS Bethesda Yogyakarta pukul 11.30 WIB.
Perut kencang-kenceng dirasakan sejak pukul 11.00. lendir tidak
ada(-), darah tidak ada(-), keluar air dari jalan lahir tidak ada(-).
Pusing (-), mual (+) jam 7 pagi, muntah (-), BAK dan BAB baik.
Pasien sudah melakukan ANC 4 kali di klinik Jetis
Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan serupa : (-)
 Riw. Abortus : (-)
 Riw. PPI : (-)
 ISK : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes Mellitus : (-)
 Penyakit Jantung : (-)
 Asma : (-)
 Alergi : (-)
 Kolesterol : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada
 Riwayat Menstruasi
 Usia menarche : 14 tahun
 Lama haid : 4 hari
 Jumlah darah : 50 ml
 Siklus haid : Teratur
 Nyeri haid : (-)
 Keputihan : (-)
 HPHT : pasien tidak ingat
 Riwayat KB : (-)

Riwayat Perkawinan
• Menikah pertama sejak 2018 (sudah 1 tahun) di usia 25
 Riwayat Kehamilan

Keham Tahun Ditolon Kehamil Persalin Jenis Berat Keteran

ilan ke g oleh an an Kelamin Lahir gan

1 2019 Saat ini

 Riwayat Lifestyle
 Pasien adalah seorang Wiraswasta. Keseharian cukup sibuk dan
sering keluar kota. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol.

 Pola makan rutin 2-3 kali sehari, air putih cukup, makan buah dan
sayur dengan porsi cukup.
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Napas : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Berat badan sekarang : 80 kg
 Tinggi badan : 170 cm
Status Lokalis
 Kepala : normocephali

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-)

 Leher: limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)

 Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor,

vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak
ada suara tambahan, bising jantung (-)

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai (-),

tremor (-)
Status Pemeriksaan Obstetrical

PAYUDARA
 Bentuk simetris
 ASI belum keluar

PERUT
Inspeksi
 Pembesaran sesuai kehamilan
 Tidak ada bekas luka operasi
 Linea nigra ada
PALPASI
 Bentuk memanjang
 TFU 31 cm
 TBJ -
 Leopod I = bokong
 Leopod II = punggung kiri
 Leopod III = 2/5
 Leopold IV =presentasi kepala
 Osborn test (-) tidak dilakukan
 DJJ = 140x/menit
 HIS (+) , Frekuensi (+) 2-3x/10menit/20-30detik, teratur,
kekuatan lemah

PERIKSA DALAM
 Discharge (-)
 Vulva/vagina licin
 Portio tipis lunak datar, pembukaan 4 cm
 Presentasi kepala
 Selaput ketuban utuh
 Hasil Lab
PDL
 HB: 11,8 g/dl
 Leukosit: 9,7 ribu/mmk
 Trombosit: 223 ribu/mmk
 Eritrosit:3,84 juta/mmk
 MCV: 85,4 fl
 MCH: 30,7 pg
 Hematokrit: 32,8 %
 Limfosit: 14,1 %
 Mixed: 6,6
 Neutrofil: 79,9
Golongan darah : A Rh +
HBSag : negative
HIV : Non reaktif
 DIAGNOSIS KERJA
G1P0AB0AH0 aterm dalam persalinan kala I fase
aktif.
Plan for monitor, therapy, education

 Plan for monitor

• Observasi TTV, DJJ sebelum
Tunggu pembukaan lengkap
 Plan for therapy
• oksitosin
• lidocan

 Plan for education

• Ajari cara mengejan kepada Ibu
APN: saat APN kala 2 tidak maju karena ibu tidak adekuat
mengejan
Diagnosa Kerja:
G1P0AB0AH0 kala II tidak maju ec ibu tidak kuat mengejan
Plan for theraphy
• Persalinan dengan vakum
Plan for monitor
• TTV ibu
• Observasi nifas 2 jam post partus

Plan for Education

• Ajari IMD
• Kontrol 1 minggu setelah keluar dari RS