LAPORAN PAGI

Rabu, 28 April 2019

STASE OBSGYN
Identitas Pasien
•Nama : Ny. T
•Tanggal Lahir : 8 November 1984
•Umur : 34 tahun
•Alamat : Tegalrejo, Yogyakarta
•Pekerjaan : Guru Agama
•Status Perkawinan: Menikah
•Tanggal Masuk : 28 April 2019
Anamnesis dilakukan di ruang VK pada
hari Minggu, 28 April 2019.
• Keluhan Utama
• Kencang-kencang dan keluar flek dari kemaluan.
• RPS :
• Pasien G2P1Ab0AH1 dengan usia kehamilan 40 minggu datang ke IGD RS
Bethesda Yogyakarta dengan keluhan kencang-kencang dirasakan sejak
jam 00.00 dini hari. Disertai dengan keluar flek flek berupa lendir darah.
Pasien tidak sesak
Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa : (-)
• Hipertensi : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Asma : (+)
• Infeksi Saluran Kencing: (-)
• Alergi : (-)
• Malaria : (-)
Riwayat Menstruasi
• Usia menarche : 12 tahun
• Lama haid : 6 hari
• Jumlah darah : 30 ml
• Siklus haid : teratur
• Nyeri haid : (-)
• Keputihan : (+)
• HPHT : 21 Juli 2018
• HPL : 28 April 2019
Riwayat Perkawinan:
• Menikah : menikah
• Menikah saat usia : 25 tahun
• Lama pernikahan : 9 tahun
Riwayat Kehamilan
Kehamila Tahu Kehamila Persalina H/M Jenis Lahir BB Perdarah
n ke n n n Kelamin dibantu (gram) an
oleh
1 2011 Aterm Spontan H Perempua Dokter 2600 Biasa
n
2 2019 Saat ini
• Riwayat KB
• Pernah KB IUD dari tahun 2011 - 2018
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Kista : (-)
• DM : (-)
• Hipertensi : (+) Ayah kandung
• Asma : (+) Eyang putri
• Alergi : (-)
• Jantung : (-)
• Stroke : (-)
Riwayat Lifestyle
• Pasien seorang pegawai swasta. Aktivitas sehari-harinya adalah
mengajar agama di SMA dan sebagai ibu rumah tangga.
• Selama kehamilannya, pasien rutin periksa ANC sebulan 1x.
• Tidak merokok dan tidak konsumsi alkohol
• Pola makan rutin 3 kali sehari, makan sayur dan buah. Pasien
rutin mengonsumi vitamin atau susu selama kehamilannya.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di VK RS Bethesda pada
tanggal 28 April 2019 pukul 08.30 WIB
• Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 kali/menit
• Napas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8°C
• Berat badan : 69 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• IMT : overweight
Status Lokalis
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
• Leher : limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
• Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor, vesikuler
(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak ada suara tambahan,
bising jantung (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : jejas (-), massa (-)
• Auskultasi: bising usus (+) 6x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan suprapubik (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai (+/+)
Status Pemeriksaan Obstetrical
• Pemeriksaan leopold
• Leopold I : Bokong
• Leopold II : Punggung kiri
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : Penurunan 1/5
• DJJ : 140 x/mnt
• TFU : 33 cm
• His : 1x dalam 10 menit, 10 detik, ringan, tidak teratur
• Lakmus : merah
• VT :
Vulva tenang, teraba porsio lunak dan tebal, dilatasi 1cm, presentasi kepala
hogde 1, STLD (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah tanggal 28 April pukul 03.00 wib

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,5 g/dl 12,0-16,0

Leukosit 7,89 Ribu/mm3 4.800-10.800

Hematokrit 33,8  37-47

Trombosit 200 Ribu/mm3 150.000-450.000

Eritrosit 4,07 Juta/mmk 4.200.000- 5.400.000

DIAGNOSIS
• Diagnosis Utama :
G2P1Ab0AH1 gravid 40 minggu dalam persalinan kala 1 fase laten,
PLAN FOR MONITOR, THERAPY,
EDUCATION
Plan for monitor
• Observasi his dan djj serta tanda vital ibu
• Tunggu pembukaan lengkap
• Observasi tanda bahaya persalinan

Plan for therapy

• Stimulasi oksitosin 2,5 IU dalam RL 500cc mulai 10 tpm, naik 4 tpm/ 30
menit sampai max 40 tpm

Plan for education

• Ajari cara mengejan pada ibu