ADOLESCENCIA Y CLÍNICA DE LA AGRESIÓN SEXUAL

Ps. Francisco Ibaceta Watson

CONSIDERACIONES GENERALES

Etapa del ciclo vital. Metas principales:

 Logro de la autonomía
 Integración social

Junto al conocimiento específico de este período evolutivo se

debe considerar:
 Identidad
 Separación – Individuación – Diferenciación
 Intensidad
 Confianza
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, dos horas)
en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo,
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes,
diuréticos u otros fármacos, ayuno y/o ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces por semana durante un período de tres meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia
nerviosa.

Especificar el tipo:

Tipo Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes y/o diuréticos en exceso.
Tipo no Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes y/o
diuréticos en exceso.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS

En esta etapa los efectos pueden traducirse en cuadros sintomatológicos de

mayor claridad diagnóstica. Se debe estar familiarizado con la clínica y
tratamiento de los más importantes de ellos:
 Trastornos depresivos
 Trastornos del comportamiento alimentario
 Trastornos disociativos
 Trastornos de ansiedad (particularmente TEPT)
 Trastornos psicosomáticos
 Trastornos de la función sexual
 Trastornos de la personalidad (particularmente borderline) y los así denominados
desarrollos anormales de la personalidad.
Es útil apreciar las dinámicas traumatogénicas y su impacto y manifestaciones
en:
 En la sexualidad (sexualización traumática). De la conducta sexualizada al estilo
vincular (alteración del desarrollo de la psicosexualidad). Polos de seducción (íntima) y
promiscuidad (a los extraños). Ambas aumentan posibilidad de revictimización.
 En la confianza (traición)
 En la autoestima (estigmatización)
 En la autoeficacia y en la autonomía (impotencia)
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA
(CIE-10)

A. Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de

comer ante los cuales el enfermo sucumbe, presentándose episodios de
polifagia durante los que consume grandes cantidades de comida en
períodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o

más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de
laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como
supresores del apetito y/o diuréticos.

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el

enfermo se fija de forma estricta un nivel de peso muy inferior al que
tenía antes de la enfermedad o al de su peso óptimo. Con frecuencia,
pero no siempre, existen antecedentes de anorexia nerviosa con un
intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio
precoz puede manifestarse de una forma florida, o por el contrario
puede adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida
de peso o una fase transitoria de amenorrea.
 CUADRO COMPARATIVO ANOREXIA - BULIMIA

ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

Inicio temprano Inicio más tardío
Dieta restrictiva Dieta variable
Bajo peso Peso con pocas variaciones
Baja impulsividad Impulsividad
Pocos antecedentes de obesidad previa Mayores antecedentes de obesidad previa
Control de peso estable: restricción alimentaria Control de peso inestable: restricción, vómitos,
laxantes y diuréticos

Hiperactividad
Amenorrea
Dieta restrictiva
Poca psicopatología asociada
Pocas conductas autolíticas directas
Conductas bulímicas en menos del 50%
Complicaciones médicas crónicas
Hipoactividad
Amenorrea (50%) o irregularidad menstrual
Dieta restrictiva y atracones
Mucha psicopatología asociada
Conductas autolíticas más frecuentes
Conductas bulímicas en el 100%
Complicaciones médicas agudas
 CUADRO COMPARATIVO ANOREXIA - BULIMIA
ELEMENTO BULIMIA ANOREXIA

Percepción de estados internos. Mayor conciencia de sus estados internos Menor conciencia de estados internos
y menor capacidad de controlar sus (alexitimia) y mayor autocontrol.
impulsos.

Trastornos de conducta asociados Abuso de alcohol y/o drogas. Niñas “ejemplares” hasta la instalación
del cuadro clínico.

Menstruación Irregular Amenorrea.

Sexualidad Sexualmente activa, incluso, a veces, Inactiva sexualmente, casi sin deseo
promiscua. sexual.

Conducta alimentaria Le resulta anormal, le angustia y consulta Niega hambre y enfermedad.

espontáneamente.

Riesgo de muerte Por trastornos fisiológicos asociados, Impensable si la desnutrición está bajo
suicidio. tratamiento.

Edad de presentación Generalmente Mayor. Generalmente menor

Actitud Activa, extravertida. Inhibida socialmente, introvertida.

Pronóstico Directamente proporcional en ambos casos a la severidad del trastorno, personalidad

subyacente, calidad del sistema de apoyo y motivación para recuperarse.

Síntoma Una vez instalado adquiere vida propia y erosiona la autoestima y una organiza una
identidad de manera estigmatizada.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA
ADOLESCENCIA

¿Se puede diagnosticar un trastorno de personalidad en la

infancia y/o en la adolescencia?

¿Trastorno específico, estable y crónico; con una organización

particular del yo y mecanismos defensivos característicos?

Otras denominaciones utilizadas:

 De inicio en la infancia y adolescencia
 Trastorno del desarrollo de la personalidad
 Desarrollo anormal de la personalidad
TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE
EN LA ADOLESCENCIA

Difusión de identidad (rasgo central).

Predominio de defensas primitivas (escisión, identificación
proyectiva).
Preservación de juicio de realidad.
Falla en lograr sentido de autonomía (identidad del yo).
Afectos inestables (miedo, desconfianza y rabia).
Toleran mal la frustración, enfrentan difícilmente las pérdidas
y/o el afecto depresivo.
Relaciones objetales “patológicas” y habilidades sociales
limitadas.
AGRUPACIÓN SINTOMATOLÓGICA DIMENSIONAL

Relaciones interpersonales intensamente perturbadas.

Ansiedad intensa y dificultad para tolerarla.
Conductas impulsivas.
Síntomas de la esfera del ánimo fluctuantes (inestabilidad,
irritabilidad).
Desarrollo disarmónico.
Conductas desadaptativas. Autoagresiones.
Difusión de identidad (ni estable ni integrada).
Predominio de defensas primitivas.
 MODELOS ETIOLÓGICOS

Regresión / Fijación en le proceso de Individuación /

Separación

Fracaso materno en proporcionar un cuidado

competente y consistente. ¿El tema del apego?

Modelo del trauma. La relación entre el abuso sexual en

la infancia y la alteración del desarrollo de la
personalidad. Lo traumático se cronificaría como
síndrome.
 DEPRESIÓN EN LA ADOLESCENCIA

La depresión es un trastorno del ánimo que se puede

manifestar a cualquier edad, siendo en los adolescentes
modulado por el período evolutivo, pudiendo expresarse en
diferentes conductas disfuncionales, afectando el normal
desarrollo de la persona.

Existen dos posibilidades frente a los cambios que impone la

adolescencia (Belcaguy, 2001):
- Resolver el pasaje mediante un trabajo de duelo.
- Responder a la discontinuidad que se presenta, mediante el
desarrollo de fisuras que dan cuenta de situaciones infantiles no
resueltas, siendo una de las alternativas de presentación el
surgimiento de un cuadro depresivo.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA DEPRESIÓN
EN LA ADOLESCENCIA

Depresión Reactiva prolongada como expresión de un duelo

patológico.
Depresión Neurótica (distimia)
Trastorno Bipolar, con expresión inicial prevalentemente
(hipo)maniaca: excitación psicomotriz, turbulencia en las relaciones
interpersonales, agresividad, comportamientos suicidas).
Depresión esencial (Kreisler, 1981). A este lo identificaremos como el
sindrome depresivo clásico: predominancia de síntomas negativos,
hipofuncionamiento, escasa reactividad, , inercia, inhibición, pobre
comunicación verbal y gestual, aburrimiento, etc.
Mouján (1986) acuñó el término SINDROME DEPRESIVO EN GRADO
MODERADO, para referirse a un cuadro en donde existe un
predominio en la alteración de los procesos mentales, el cual es de
comienzo rápido y de duración breve. No existiría personalidad previa
depresiva y el trastorno es reactivo frente a la adolescencia, es
pasajero y no revestiría gravedad.
LA NORMALIDAD DE LA DEPRESIÓN EN LA
ADOLESCENCIA

Sin embargo, existe un riesgo en considerar la normalidad en

las manifestaciones depresivas en la adolescencia, pues esto
puede llevar a no considerar signos de inicio que pueden
adquirir sus formas más patológicas.

Otra dificultad reside en la posibilidad de presentación de

manifestaciones encubiertas, donde nos encontramos con un
adolescente, que en la mayoría de las ocasiones, no habla de
su sufrimiento.

Luego, en los problemas de salud mental que se dan en

la adolescencia ¿cuánto hay de psicopatología y cuánto
de la adolescencia misma?
 SINDROME DEPRESIVO (CLÍNICA)

Los adolescentes tienen un núcleo sintomático similar al de los

adultos, pero con rasgos específicos del período evolutivo.
En consideración con esto se propuso un sistema evolutivo de
diagnóstico basado en 5 etapas del desarrollo:
 La presencia del ánimo disfórico (apariencia triste, apatía, sentimiento de
incapacidad, irritabilidad) es requisito para el diagnóstico a cualquier edad.
 Por lo menos 4 conductas disfuncionales deben estar presentes:
 Trastornos somáticos.
 Pérdida de placer en actividades usuales.
 Inquietud o letargo.
 Fobias y/o problemas de separación.
 Conducta antisocial.
 Pensamientos recurrentes sobre muerte y suicidio.
 Cambios de apetito o peso.
 Trastornos del sueño.
 Disminución de la capacidad de concentración.
 Excesiva culpa o autodepreciación.
MANIFESTACIONES ENCUBIERTAS DE LOS
CUADROS DEPRESIVOS

Quejas somáticas: cefaleas, dolores abdominales,

cansancio, preocupaciones encubiertas.

Inhibición: es la modalidad privilegiada de expresión de la

depresión a esta edad. Hipoactividad, pobreza de intereses,
hipersomnia, descenso de actividad, baja del rendimiento
escolar, entre otros.

Trastornos del comportamiento: son acciones destinadas a

evitar los afectos depresivos que el psiquismo no tolera. Son
intentos defensivos que fracasan, ya que reenvían al
adolescente a situaciones de castigo o sometimiento. Dentro
de estos comportamientos están: robos, fugas, conductas
adictivas, trastornos alimentarios, equivalentes suicidas, entre
otros.
 EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
Fracasos escolares o laborales (por ejemplo, en familias que
presionan para obtener éxito).
Uso de alcohol o drogas.
Conductas violentas o antisociales. Acceso a armas de fuego.
Trastornos bipolares (·)
Preocupaciones exagerdas sobre la muerte.
Ausencia de vínculo con los pares.
La ansiedad tiene un efecto amplificador.
Son altamente significativos:
 Historia familiar con suicidio.
 Intentos anteriores del propio adolescente (especialmente durante el último
año). Aun persiste la ideación suicida.
Acciones del clínico:
 Evaluación e identificación del riesgo suicida.
 Conocer manejo ambulatorio.
 Conocer criterios de hospitalización.
RELACIÓN DEPRESIÓN – ABUSO SEXUAL

Existe evidencia clínica que el estrés en etapas tempranas del

desarrollo, en conjunto con factores de predisposición
biológica, contribuyen a generar una vulnerabilidad a largo
plazo a episodios depresivos.
Son importantes las características de los eventos que
generan estrés. Se ha descubierto que dichos eventos
dejarían una huella neurobiológica que, en conjunto con otras
variables individuales y de contexto, hace posible la
emergencia de un problema de salud mental en el largo plazo.
Para poder sobrellevar el sufrimiento de situaciones
traumáticas sin desarrollar un síndrome depresivo resulta
decisivo:
 Contar con el sostenimiento parental.
 Encontrar reemplazos adecuados de objetos primarios.
 Encontrar estímulos en la realidad externa.
RELACIÓN DEPRESIÓN – ABUSO SEXUAL

Los efectos “depresivos” pueden entenderse como

consecuencia (crónica) de eventos (relación) sexualmente
abusivos.
 Nivel de los significados (autodepreciativos,
autoculpabilizadores).
 A nivel de las relaciones interpersonales: aislamiento
(secreto: “silencio impotente”), el estilo vincular y la
ambivalencia de las relaciones (pseudoprivilegio).
 Dinámicas traumatogénicas: sobre todo a nivel de la traición
y la pérdida de poder.
 Cronificación de la tríada emocional básica del abuso: culpa,
vergüenza, miedo.
¿Equivalente sintomático (depresivo) como apertura del
sufrimiento? (metáfora del sufrimiento).
 NIVELES SIMULTANEOS DE TRABAJO
TERAPÉUTICO

Bloqueo de la conducta sintomática (modelo más bien

estratégico, terapeuta altamente directivo).

Abordaje de aquellos aspectos individuales que hicieron

necesario y permiten la continuidad del síntoma (de carácter
mas exploratorio y de apoyo, pero siempre centrado en los
recursos).

Explorar cuestiuones sistémicas (relacionales, contextuales)

que se relacionan con el surgimiento y aparecimiento del
problema.
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA TERAPÉUTICO

1. Sistema que contiene al sistema.

2. Trabajar con adolescentes no con patologías específicas.
Considerar etapa del desarrollo en que ocurrió la agresión
sexual.
3. Trabajo en equipo (integralidad). Considerar siempre
necesidad de apoyo farmacológico (¿cuándo? y ¿cómo? ¿a
quién?)
4. Familia como eje del tratamiento y espacio terapéutico
individual.
• ¿Considerar terapeutas diferentes?
• ¿Qué sucede cuando no hay familia?
5. Trabajo tendiente a la desaparición de la constelación
sintomatológica y el fortalecimiento de las capacidades
protectoras de los recursos familiares.