Asuhan keperawatan pada Ny.

I
dengan Stroke Infark Luas di
Ruang ICU RSPAU Dr S
Hardjolukito Yogyakarta
 Identitas Pasien

1. Nama inisial klien : Ny. I

2. Umur : 46 th
3. Alamat : Mojosari
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 16 Januari 2019
6. Nomor Rekam Medis : 1813xx
7. Diagnosa medis : Stroke Infark Luas
8. Bangsal : ICU
 Anamnesa

 Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
penurunan kesadaran, napas cepat, terdengar ngorok.
 Tekanan darah : 200/120 mmhg
 Nadi : 84x/menit
 Suhu : 30x/menit
 Respirasi : 36,5 ⁰C
Riwayat penyakit dahulu: Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
asma, hipertensi, dan pada umur 11 tahun pernah
dilakukan pembedahan karena pendarahan pada otak.
 Status Cairan

A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA:

1) BB biasanya : 50 dan BB sekarang: 50
2) Lingkar perut : 68
3) Lingkar kepala : 16
4) Lingkar dada : 77
5) Lingkar lengan atas : 27
Penilaian Status Cairan (balance cairan)
CM : 850
CK :100
IWL :160
= 590
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan jantung
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada
lesi, tidak ada jejas atau benjolan.
 Palpasi : Ictus cordis teraba dimitclavicula
intra costa 4-5, tidak ada nyeri
tekan.
 Perkusi : suara pekak
 Auskultasi : Auskultasi bising jantung 1
dan bunyi jantung 2 lup dup.
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi :Warna kuning langsat, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
edema, tidak ada pembesaran hati.
 Auskultasi : Paristaltik usus 17x /menit
 Palpasi : Abdomen Supel, hati dan linfe
tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4
 Pulmonary respon
1. Penyakit sistem nafas : Pasien mengalami sesak nafas
terdapat sekret
2. Penggunaan O2 : pasien terpasang oksigen NRM 10
tpm.
3. Kemampuan bernafas : pasien menggunakan alat bantu
nafas
4. Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien mengalami sesak nafas, terdapat sputum berwarna
putih susu dan kental.
5. Pemeriksaan paru-paru
• Inspeksi : Simetris dada datar, tidak ada lesi.
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
• Perkusi : Hiper sonor kanan dan kiri
• Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan.
 Catatan Perkembangan

Keadaan Umum

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14

TD 202/120 190/130 150/123 161/111 165/121 180/105 182/111 148/100

NADI 143 150 160 163 145 159 160 160

TTV
RR 46 30 27 29 37 36 30 29

SUHU 38,6 38,6 38,1 38,1 37,8 37,8 37,5 37,0

EYE 2 2 2 2 2 2 2 2

GCS MOTORIK 1 1 1 1 1 1 1 1

VERBAL 1 1 1 1 1 1 1 1
Data Penghitungan Balance Cairan
 Hari/Tanggal : 16 Januari 2019
 Input :
 Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
 Makan : 300 ml (Normal: 300 ml/hari)
 Infus : 500 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
 Metabolisme : 50 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
 TOTAL : 850 ml
 Output :
 Urin : 100 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
 Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
 Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
 IWL : 160 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
 Cairan NGT : __ ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)
 TOTAL : 260 ml
 TOTAL : + 590ml
Hasil Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 16-
01-2019/11:24:13
 Klinis: Stroke Non Hemoragik
 Foto thorax AP:
 Corakan Bronkovasculer dalam batas normal.
 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru.
 Cor: membesar dengan CTI 0,59, apex grounded (LVE),
cardiac waist cekung, aorta elongasi, kedua sinus dan
diafragma baik.
 Tulang-tulang intak.
 Kesan : Cardiomegaly disertai elongasi aorta.
Hasil Pemeriksaan Radiologi pada tanggal 16-
01-2019/11:24:13
 Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan kepala
tanpa aplikasi kontras, irisan axial/coronal, window
cerebrum, dengan hasil sebagai berikut:
 Kesan:
 Defect calvaria regio parietal sinistra (Post craniotomi?)
 Encephalomalacia luas regio temporoparietal sinistra disertai
pelebaran ventrikel lateralis sinistra.
 Infark lakunar nucleus caudatus dan putamen dextra.
 Tidak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial