Keselamatan Pasien &

Mgn.Resiko
di
Sarana Pelayanan Kesehatan

PS.BPTPK.Rg.Gb. 1
 Latar belakang
 Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-
akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar
Negeri
 Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
 Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan
banyak diadakan: patient safety, risk
management, clinical audit, patient safety
indicators – dg berbagai motif.

PS.BPTPK.Rg.Gb. 2
10 Fakta tentang Keselamatan Pasien

(WHO)

3 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 1
Keselamatan Pasien adalah isu kesehatan
global yang serius  Th 2002 negara2
anggota WHO menyepakati Resolusi
Majelis Kesehatan Dunia tentang
Keselamatan Pasien.

4 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta
2
Di negara maju 1 dari 10 pasien
mendapat cedera saat mendapat
perawatan RS  berbagai KTD.

5 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 3
Di negara berkembang  kemungkinan
cedera lebih besar daripada negara maju.
Risiko HAI/ infeksi nosokomial di negara
berkembang 20 x lipat lebih tinggi dari pada
di negara maju.

6 PS.BPTPK.Rg.Gb.
Fakta 4
Setiap saat, 1.4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi nosokomial  Hand
hygiene paling esensial utk menurunkan HAI
dan resistensi AM.

7 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 5
Min, 50% alat kedokteran di negara
berkembang tak dapat/ sebag yang dpt
digunakan krn kurangnya keahlian/ bahan
pokok  diagnostik & terapi tak dapat
dilakukan  substandar  KTD

8 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 6
Di bbrp negara, proporsi injeksi dengan spuit/ jarum
reused tanpa sterilisasi sebesar 70%  jutaan orang
terpapar infeksi  1.3 juta orang meninggal, terutama
Krn patogen mll aliran darah: virus hepatitis
B,hepatitis C, Dan HIV.

9 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 7
Lebih dari 100 juta orang mendapat terapi
bedah karena berbagai alasan medis.
Problem terkait keselamatan operasi di
negara maju separuhnya adalah KTD
yang dapat dicegah yang menyebabkan
kematian atau disabilitas.

10 PS.BPTPK.Rg.Gb.
Fakta 8

Manfaat ekonomi meningkatkan

keselamatan pasien  perpanjangan
perawatan, biaya tuntutan, HAI, kehilangan
penghasilan, disabilitas: US$ 6 miliar -
US$ 29 miliar /tahun.

11 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 9
Industri penerbangan & nuklir: 1 dari 1 000
000 peluang penumpang pesawat akan
mendapat cedera >< 1 dari 300 peluang
cedera selama perawatan kesehatan.

12 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Fakta 10
Pengalaman pasien & kesehatannya adalah jantung
dari gerakan keselamatan pasien. Aliansi Dunia untuk
Keselamatan Pasien dengan 40 champions (yang
dulunya pernah mengalami KTD) –> membantu
membuat pelayanan kesehatan menjadi lebih aman di
seluruh dunia.

13 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Eror di berbagai negara
 - New York (1991) : 3.7 %
 - Canada (2004) : 7.5 %
 - Colorado (1999) : 3.3 %
 - UK (2000) : 11 %
 - France (2004) : 8.9 %
 - Denmark (2001) : 9 %
 - N Zealand (2001) : 13 %
 - Australia (1994) : 13 %
 - Indonesia (1999) : 1,8 % – 88.9 %. Studi 1999
yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi error
14 PS.BPTPK.Rg.Gb.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau krn tdk bertindak
(“omission”), ketimbang krn “underlying disease”
atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse

event)
Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah
dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)

15 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn
“keberuntung an”
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat, krn ”pencegahan” (suatu obat dgn
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui & membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau ”peringanan” (suatu obat dgn
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya). (KKP-RS)

16 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)

Diagnostic
• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
• Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil
tes
Treatment
• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
• Kesalahan metode penggunaan suatu obat
• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
• Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
• Tidak memberikan terapi profilaktik
• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

Other
• Gagal melakukan komunikasi
• Kegagalan Alat
• Kegagalan sistem lain
(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149,
171993.) Rg.PS.BPTPK.Gb.
III. Implementasi
International Patient Safety Goals
(IPSG) 1-6
1. Identifikasi pasien secara benar
2. Tingkatkan komunikasi secara efektif
3. Meningkatkan perhatian pada pemberian obat
4. Eliminasi salah bagian/ salah sisi/ salah orang/
salah prosedur operasi
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien jatuh.

18 Rg.PS.BPTPK.Gb.
1: Identifikasi Pasien/ Klien Secara
Benar
Use at least two (2) ways to identify a patient :
 when giving medicines,
 blood, or blood products; taking blood
samples and other specimens for clinical
testing;
 providing any other treatments or procedures.

The patient’s room number cannot be used to identify the patient.

5/6/2019 Arjaty
19 Rg.PS.BPTPK.Gb.
WHO : Reporting and learning
1. Reporting for learning.

2. Reporting must be safe.

3. Reporting leads to a
constructive response.

4. Resources for analysis

and dissemination of
lessons.

20 Rg.PS.BPTPK.Gb.
RISK GRADING MATRIX
 Sering digunakan
 Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
 Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

 Mudah digunakan dan dimengerti

 Mempunyai deskripsi detil dan definisi

 Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat

yang bisa ditolerir

21 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang- Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
kadang
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
22 Rg.PS.BPTPK.Gb.
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara
semipermanent / regular / tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsiutama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen / irregular/ tidak
berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian
23 keuangan sangat besar.
Rg.PS.BPTPK.Gb.
 Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review &
by procedure Clinician should assess the urgent treatment should action required at
consequences againts cost be undertaken by senior Board level. Director
of treating the risk management must be informed
24 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
25 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 Early hospitals
Traditional healing

PS.BPTPK.Rg.Gb. 26
Nowadays …

PS.BPTPK.Rg.Gb. 27
The modern hospital …

PS.BPTPK.Rg.Gb. 28
 PRESIDENT CLINTON:
TAKING NEW STEPS TO ENSURE
PATIENT SAFETY
 "Ensuring patient safety is not about fixing blame. It's
about fixing problems in an increasingly complex system;
about creating a culture of safety and an environment
where medical errors are not tolerated."
President Bill Clinton
Tuesday, December 7, 1999

PS.BPTPK.Rg.Gb. 29
 CLINTON-GORE ADMINISTRATION
ANNOUNCES NEW ACTIONS TO IMPROVE
PATIENT SAFETY AND ASSURE HEALTH
CARE QUALITY
Goal to Reduce Preventable Medical Errors By 50
Percent Within Five Years
February 22, 2000

Dec, 1999
PS.BPTPK.Rg.Gb. 30
 Pengertian Patient Safety
 Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)

PS.BPTPK.Rg.Gb. 31
 Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!
BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,

tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.

PS.BPTPK.Rg.Gb. 32
PS.BPTPK.Rg.Gb. 33
 Kanan,
pasti!

PS.BPTPK.Rg.Gb. 34
 nursing care
medical care

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

PS.BPTPK.Rg.Gb. 35
 Risiko yang mungkin terjadi pada
sarana pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104,
2004)
 Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
 Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
 Risiko financial
 Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi,
misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)
PS.BPTPK.Rg.Gb. 36
 Keselamatan pasien

Bebas dari cedera/

cedera potensial
Menghindarkan pasien dari cedera/cedera
potensial dalam pelayanan yang bertujuan
untukPS.BPTPK.Rg.Gb.
membantu pasien 37
 Keselamatan Pasien di Sarana Pelayanan
Kesehatan:
Upaya upaya yang dirancang untuk:
mencegah terjadinya “adverse
outcomes/events” (hasil/kejadian yang
tidak diharapkan, yang disebahkan bukan
oleh kondisi pasien) sebagai akibat
“tindakan yang tidak aman”
atau “kondisi laten”

PS.BPTPK.Rg.Gb. 38
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)

 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

 Human error:
 Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah
persepsi)
 Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
 Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan
asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil
keputusan klinis
 Violation (pelanggaran)
 Sabotage (sabotase)

(Reason, 1997)

PS.BPTPK.Rg.Gb. 39
 Kondisi laten (latent condition):
 Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi
terjadinya error
 Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

(Reason, 1997)

PS.BPTPK.Rg.Gb. 40
 Error dapat terjadi dalam
bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya tidak
dilakukan (commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya
dilakukan (omission)

PS.BPTPK.Rg.Gb. 41
 Potensi terjadinya risiko
dan kesalahan sepanjang jalan
proses pelayanan rawat jalan

PS.BPTPK.Rg.Gb. 42
Pendaftaran

PS.BPTPK.Rg.Gb. 43
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana
asuhan
PS.BPTPK.Rg.Gb. 44
Tindakan
dan
Pemberian
obat

PS.BPTPK.Rg.Gb. 45
Evaluasi
dan tindak
lanjut

PS.BPTPK.Rg.Gb. 46
 Madu di tangan kananmu
Racun di tangan kirimu,
mana yang akan kau berikan
pada kuuuu……..bu dokter….????
Patients or
Victims
PS.BPTPK.Rg.Gb. 47
 Type of medication errors
1400 a : unathor. Drug
b : improp.dose
1200 c : omission
d : prescribing
1000 e : wrong time
f : wrong patient
800
g : wrong adm
600 type of error
technique
h : wrong method
400 of preparation
i : wrong disage
200 form
j : wrong route
0 k : exrtra dose
a b c d e f g h i j k

Source : USP Medication reporting program 1995-1999

PS.BPTPK.Rg.Gb. 48
Apa kita peduli ?

Safety dalam pemberian

tindakan
&
obat ????

PS.BPTPK.Rg.Gb. 49
Apa kita peduli ?
Safety selama berada di
Sarana pelayanan kesehatan

PS.BPTPK.Rg.Gb. 50
 Safety
Selama mendapatkan
Intervensi medis
dan keperawatan ???

PS.BPTPK.Rg.Gb. 51
 Safety dalam
Pembuangan limbah
Medis ?

PS.BPTPK.Rg.Gb. 52
 Safety dalam
penggunaan & pemeliharaan
peralatan ???

PS.BPTPK.Rg.Gb. 53
 Safety
Penyediaan obat
Dan pemeriksaan
penunjang

PS.BPTPK.Rg.Gb. 54
Safety Pelayanan
Sterilisasi alat
Pencucian linen
Penyediaan darah

PS.BPTPK.Rg.Gb. 55
 Safety pelayanan
Penyediaan diit ???

PS.BPTPK.Rg.Gb. 56
 Safety
Pada
saat bencana ???

PS.BPTPK.Rg.Gb. 57
 Tujuh standar keselamatan pasien
 1. Hak pasien:
 Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
 2. Mendidik pasien dan keluarga:
 Sarana kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
 Sarana kesehatan menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien:
 Sarana kesehatan harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien

PS.BPTPK.Rg.Gb. 58
 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
 Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi
 Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan
pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
 Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
 Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
 Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumahsakit dan keselamatan pasien
 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Sarana kesehatan menyediakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
 Sarana kesehatan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien
 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
 Sarana kesehatan merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
 Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
PS.BPTPK.Rg.Gb. 59
 Tujuh langkah menuju kesematan
pasien
 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
 Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
 2. Pimpin dan dukung staf anda:
 Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
 3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal
yang potensial bermasalah
 4. Kembangkan sistem pelaporan:
 Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur pelaoran kepada KKPRS
 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
 Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
 Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
 Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan

PS.BPTPK.Rg.Gb. 60
Bagimana mewujudkan keselamatan
pasien
 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
 Preventing errors (mencegah errors) 
risk management
 Making errors visible (membuat errors
mudah dikenali)
 Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
PS.BPTPK.Rg.Gb. 61
 Risk management
 Lakukan identifikasi kemungkinan terjadi
error/risiko
 Lakukan upaya:
 Pencegahan supaya error tidak terjadi
 Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
 Mengenali faktor-faktor yang potensial berisiko dan
menghilangkan/meminimalkan faktor-faktor tersebut
 Kalau error/risiko terjadi, lakukan upaya untuk
meminimalkan akibatnya

PS.BPTPK.Rg.Gb. 62
 Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
PS.BPTPK.Rg.Gb. 63
 Risk management & Safety

Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems

PS.BPTPK.Rg.Gb. 64

1. Perhatikan nama obat, rupa
dan ucapan mirip
2. Pastikan identifikasi
pasien
3. Komunikasi secara benar
saat operan pasien

4.Pastikan tindakan yang 5. Kontrol pemberian cairan 7.Hindari salah kateter

benar pada sisi tubuh elektrolit pekat dan salah sambung
yang benar
selang

6. Pastikan akurasi pemberian

obat pd pengalihan pelayanan

8. Gunakan alat injeksi

sekali pakai

9.Tingkatkan
PS.BPTPK.Rg.Gb.
“hand hygiene” 65
Sekian
&

66 Mgn.Mutu. Rg.