MORNING REPORT

Pasien 6 MEI 2019

Tim Jaga Dokter Muda
Rumah Sakit Jiwa Dinas Kesehatan Provinsi Bali
No Pasien Diagnosis

1 MM/58 TH/P DEMENTIA

2 ARW/34 TH/P SKIZOFRENIA HERBEFERNIK

3. KP/56 TH/L RETARDASI MENTAL BERAT

PASIEN 1
 Identitas Pasien

Nama : MM
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Bd Laba Nangga
Pangkungparuk Seririt Buleleng
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Autoanamnesis :-
Heteroanamnesis : sering kabur
AUTOANAMNESIS : Pasien datang ke IGD RSJ Dinas Kesehatan Provinsi Bali diantar oleh keluarga.
Pasien diwawancara dalam posisi duduk, behadapan dengan pemeriksa. Pasien tampak kurang rapi,
rambut seperti tidak disisir. Pasien menggunakan baju berwarna ungu garis-garis, berisi sisa-sisa
makanan yang menempel di baju pasien, dan menggunakan celana panjang bermotif bunga-bunga.
Tercium bau pesing dari tubuh pasien. Kontak verbal dan visual pasien kurang. Ketika pasien diajak
berbicara, pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Saat ditanyakan siapa namanya, pasien
sama sekali tidak menjawab. Ketika disuruh mengangkat tangan, pasien dapat mengikuti perintah
dari pemeriksa. Pasien tampak kebingungan, dan terkadang menoleh sekitarnya.
HETERO ANAMNESIS :pasien dikatakan sering kabur dari Rumah. Pasien sering kabur dari
rumah ketika di Rumahnya tidak ada orang yang mengawasinya. Ketika kabur, pasien tidak
kembali dari rumah, kecuali pasien dicari, dan diajak pulang. Keluhan ini dirasakan keluarga
pasien sejak 6 bulan yang lalu. Sejak itu, pasien juga dikatakan sering makan dan minum tidak
teratur. Pasien dikatakan sering makan sedikit, dan makannya berantakan. Keluhan ini dikatakan
semakin memberat. Sejak 10 hari terakhir, pasien dikatakan sering telanjang saat selesai mandi.
Pasien tidak mau menggunakan baju, kecuali dipakaikan oleh keluarganya. Pasien dikatakan
mulai merasa sering berprilaku tidak normal sejak 1 tahun yang lalu. Dikatakan, dulu saat pasien
sedang memotong rumput di ladang, rumbut yang telah dipotong sering ditinggalkan saja di
ladang. Semakin lama pasien semakin tidak merawat dirinya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sempat berobat di Rumah Sakit tingkat IV Singaraja, di Poli Jiwa, namun pasien tidak ingat
apa obat yang diminumnya, dan pasien sudah tidak minum obat selama 25 hari
Riwayat Pengobatan
-
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Riwayat Sosial
Fungsi Kerja/Sosial
Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
Riwayat merokok 1 bungkus / hari, kopi 2 gelas sehari
Faktor Premorbid
Ciri kepribadian schizoid
Faktor Organik
Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Jantung : 60 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,1oC

Antropometri
Berat badan : 39kg
Tinggi Badan : 150 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : Oedem Palpebra (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor, Sekret (-/-),
THT : Sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis: Tidak ada

Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 5555 5555
5555 5555
Tonus : NN
NN
Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++
Ekstrapiramidal Symptoms (EPS) :
Distonia akut (-)
Akathisia (-)
Tremor (-)
Bradikinesia (-)
Rigiditas (-)
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang, pasien tampak bingung,
melirik sekitarnya
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : bde
Sikap dan Tingkah laku :tidak koperatif
Mood/Afek : bde/mendatar
Proses Pikir
Bentuk pikir : bde
Arus pikir : bde
Isi pikir : bde
Persepsi
Halusinasi : bde
Ilusi : bde
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Abulia : (+)
Raptus : (-)

Psikomotor : menurun saat pemeriksaan

Tilikan :1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial

Diagnosis
Banding

• Dementia
• Schizofrenia simpleks Diagnosis Multiaksial

Axis I : Dementia
Axis II : ciri kepribadian schizoid
Axis III : tidak ada
Axis IV : belum jelas
Axis V : GAF saat ini 40-31
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
Risperidon 1 mg tiap 12 jam
Merlopam 1 mg tiap 24 jam
Terapi Non-medikamentosa
•Psikoterapi suportif
•Psikoedukasi keluarga
PASIEN 2
 Identitas Pasien

Nama : ARW
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tingkat Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Badung
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama : Gelisah
AUTOANAMNESIS : Pasien datang ke IGD RSJ Dinas Kesehatan Provinsi Bali dalam keadaan sadar
diantar oleh keluarga, pasien diwawancara dalam posisi duduk, berhadapan dengan pemeriksa
paien berpakaian rapi menggunakan baju kaos berwarna hitam dan celana panjang berwarna
coklat, rambut pasien disir rapi. Kontak verbal dan visual baik. Pasien mengataka dirinya gelisah
sejak 2 hari yang lalu, saat ditanyakan mengapa gelisah pasien menjawab pasien merasa kasihan
dengan kedua orang tuanya dan adik-adiknya. Pasien juga mengatakan daripada dia dirumah lebih
baik dia pergi karena kasihan pada kedua orangtuanya. Pasien mengatakan perasaan kasihan datang
sendiri kedalam pikirannya. Pasien juga mengatakan kalau dia merasa terharu dan sering menangis,
saat ditanya mengapa menangis, dia memberikan contoh ketika pergi berjalan keluar pasien
melihat pesawat kemudian pasien sedih dan menagis namun tidak tahu alasannya. Ketika
ditanyakan mengenai suami pasien, pasien sempat menjawab bahwa suaminya tidak baik.
Pasien tidur cukup dar jam 7 malam sampai jam 6 pagi. Makan dan minum juga baik. Riwayat
mendegar suara-suara, dan melihat bayangan-bayangan hitam tanpa sumber disangkal oleh pasien.
HETERO ANAMNESIS : (ibu pasien) pasien dikatakan merasa gelisah sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu setelah pulang dari rsj, rasa gelisah dikatakan hilang timbul tanpa adanya suatu
penyebab. pasien juga dikatakan sering menagis tiba-tiba tanpa ada alasan, pasie sering
memikirkan suatu hal secara berlebihan seperti ketika ibu pasien mengeluh sakit gigi pasien
langsung sangat khawatir. selain itu juga ketika saat pasien melihat pesawat, pasien memikirkan
penumpangnya bagaimana. Awal munculnya gejala dikatakan muncul setelah melahirkan anak
ketiga. Ibu pasien mengatakan, suami pasien tidak pernah peduli dengan pasien. Ibunya
mengatakan anaknya mungkin dulu salah memilih suami. Suami dikatakan selalu bergantung
pada keluarga pasien, dan pasien merasa malu kepada keluarganya, sehingga selalu
seringberpikiran berlebihan. Pasien juga dulunya dikatakan sering mengamuk, akibat sering
mendengar omongan-omongan yang selalu memberitahu dirinya yang tidak benar.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSJ Provinsi Bali pertama kali sejak 4 tahun yang lalu, dirawat terakhir 3
bulan yang lalu karena mengamuk. Pasien memiliki riwayat epilepsi dan terakhir kejang 1 minggu
yang lalu, riwayat DM sejak terakhir kali dirawat di RS.
Riwayat Pengobatan
Clobazam pagi 5 mg malam 10 mg
Carbamazepine 200 mg 3x1
Clozapine pagi 100 mg malam 150 mg
Metformine 1 x 500 mg
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial
Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
Kopi (-)
Faktor Premorbid
Ciri kepribadian anankastik
Faktor Organik
Epilepsi, DM
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Jantung : 92 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,1oC

Antropometri
Berat badan : 67 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : Oedem Palpebra (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor, Sekret (-/-),
THT : Sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis: Tidak ada

Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 5555 5555
5555 5555
Tonus : NN
NN
Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++
Ekstrapiramidal Symptoms (EPS) :
Distonia akut (-)
Akathisia (-)
Tremor (-)
Bradikinesia (-)
Rigiditas (-)
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan wajar, kontak verbal dan visual baik,

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik
Sikap dan Tingkah laku : koperatif
Mood/Afek : aleksitemia / mendatar
Proses Pikir
Bentuk pikir : non logis, non realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (-), ide-ide (-)
Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : (-)
Hipobulia : (-)
Raptus : (-)

Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

Tilikan :4
 Diagnosis Banding dan Multiaksial

Diagnosis Diagnosis Multiaksial

Banding
Axis I : Skizofrenia herbefrenik
• Skizofrenia Axis II : CK. Anankastik
Herbefrenik
Axis III : Epilepsi, DM
• Gangguan mental
organic dengan Axis IV : stresor belum jelas
epilepsy Axis V : GAF saat ini 50-41
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
Clobazam pagi 5 mg malam 10 mg
Carbamazepine 200 mg 3x1
Clozapine pagi 100 mg malam 150 mg
Metformine 1 x 500 mg
Injeksi diazepam 10 mg IM
Terapi Non-medikamentosa
•Psikoterapi suportif
•Psikoedukasi keluarga
PASIEN 3
 Identitas Pasien

Nama : IKP
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama : Gelisah
AUTOANAMNESIS : Pasien dating dengan sadar diantar oleh keluarga ke IGD RSJ Provinsi Bali.
Pasien di wawancara dalam posisi duduk berhadapan dengaan pemeriksa. Pasien
berpenampilaan tidak wajar, menggunakan topi terbalik, memakai kaos polo berwarna merah
dengan kaos didalmnya berwarna putih dan menggunakan celana pendek yang melorot serta
sambal mengenakan handuk dilehernya. Pasien mengangkat satu kakinya di kursi saat di tanya
pasien menjawab dengan kata-kata yang tidak jelas secara berulang kali.
HETERO ANAMNESIS : (Kakak Pasien) mengatakan pasien mengamuk dan marah-marah dan
pasien sempat kabur dari rumah sejauh 2 KM. Ketika ditemukan dan ingin di bawa pulang
pasien marah-marah. Sehari seblumnya pasien sempat mengamuk sambal membawa palu,
namun akhirnya dapat diredakan oleh kakaknya. Pasien cendrung sering menulang-ngulang
bacaan dan tidak dapat mengurus diri sendiri. Pasien beberapa hari terakhir dikatakan
berprilaku ingin membunuh saudaranya.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSJ Provinsi Bali sejak lama akibat sering mengamuk. Dan terakhir kali
dirawat akhir tahun 2018 sampai dengan awal tahun 2019.

Riwayat Pengobatan
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial
Menurun
Riwayat Penggunaan NAPZA
Kopi (+) 1 kali sehari
Faktor Premorbid
Retradasi Mental
Faktor Organik
Riwayat polio dan kejang demam saat kecil
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Denyut Jantung : 86 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36 oC

Antropometri
Berat badan : 49 kg
Tinggi Badan : 153 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : Oedem Palpebra (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+) isokor, Sekret (-/-),
THT : Sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

GCS : E4V5M6 Refleks Patologis: Tidak ada

Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 5555 5555
5555 5555
Tonus : NN
NN
Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++
Ekstrapiramidal Symptoms (EPS) :
Distonia akut (-)
Akathisia (-)
Tremor (-)
Bradikinesia (-)
Rigiditas (-)
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual kurang
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : TDE
Sikap dan Tingkah laku : Tidak koperatif
Mood/Afek : aleksitemia / mendatar
Proses Pikir
Bentuk pikir : Autistik
Arus pikir : Verbgrasi
Isi pikir : waham (-), ide-ide
Persepsi
Halusinasi : TDE
Ilusi : TDE
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : (+)
Hipobulia : (-)
Raptus : (-)

Psikomotor : Meningkat
Tilikan :1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial

Diagnosis Diagnosis Multiaksial

Banding
Axis I : Retradasi Mental dengan Handaya
• Retradasi Mental Axis II : Retradasi Mental
Berat dengan
handaya prilaku Axis III :
• Skizofrenia Axis IV : stresor belum jelas
Herbefrenik Axis V : GAF saat ini 30-21
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
Injeksi lodomer 1 Amp IM
Injeksi diazepam 1 Amp IM
Terapi Non-medikamentosa
•Psikoterapi suportif
•Psikoedukasi keluarga