www.themegallery.

com Company Logo

 MANAJEMEN PELAKSANAAN
(MANLAK) PELAYANAN PASIEN
BPJS

TEAM JKN ALIANSI RSIJ

LOGO
STRATEGI IMPLEMENTASI JKN DI
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Tidak Simulasi
melanggar Koding
peraturan
perundangan
dan Sesuai Manlak Rumah
Syar’i Sakit
 PERATURAN PERUNDANGAN
1. Undang – undang No.40 Tahun 2004 Tentang SJSN Pasal 22 Ayat 2
dan Penjelasannya.
 
1.Manfaat  jaminan  kesehatan  bersifat  pelayanan 
perseorangan  berupa  pelayanan  kesehatan  yang 
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, 
dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis 
habis pakai yang diperlukan.
2.Untuk    jenis    pelayanan    yang    dapat   
menimbulkan    penyalahgunaan    pelayanan, 
peserta dikenakan urun biaya.
3.Ketentuan  mengenai  pelayanan  kesehatan  dan 
urun  biaya  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1) 
dan  ayat  (2)  diatur  lebih  lanjut  dalam  Peraturan 
Presiden.
 PENJELASAN PASAL 22
Ayat (1)
 
Yang  dimaksud  pelayanan  kesehatan  dalam  pasal  ini  meliputi  pelayanan  dan  penyuluhan 
kesehatan, imunisasi, pelayanan Keluarga Berencana, rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat 
darurat dan tindakan medis lainnya,  termasuk cuci darah dan operasi jantung. Pelayanan ersebut 
diberikan sesuai dengan pelayanan standar, baik mutu maupun jenis pelayanannya dalam rangka 
menjamin  kesinambungan  program  dan  kepuasan  peserta.  Luasnya  pelayanan  kesehatan 
disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan  kemampuan  keuangan  Badan  
Penyelenggara  Jaminan  Sosial.  Hal  ini  diperlukan untuk kehati-hatian.
 
Ayat (2)
 
Jenis  pelayanan  yang  dimaksud  adalah  pelayanan  yang  membuka  peluang  moral hazaard
(sangat  dipengaruhi   selera  dan  perilaku  peserta),  misalnya  pemakaian  obat-obat suplemen, 
pemeriksaan diagnostik, dan tindakan  yang tidak sesuai dengan kebutuhan medik.
 
Urun  biaya  harus  menjadi  bagian  upaya  pengendalian,  terutama  upaya  pengendalian dalam 
menerima  pelayanan    kesehatan.  Penetapan  urun  biaya  dapat  berupa  nilai  nominal  atau 
persentase  tertentu  dari  biaya  pelayanan,  dan  dibayarkan  kepada  fasilitas  kesehatan  pada  saat 
peserta memperoleh pelayanan kesehatan.
 
Ayat (3) Cukup jelas 

www.themegallery.com Company Logo

2. Pasal 24 Perpres No. 12 Tahun 2013 Tentang JKN.

  Pasal 24

Peserta    yang  menginginkan    kelas    perawatan    yang 

lebih tinggi dari  pada  haknya,  dapat  meningkatkan  
haknya  dengan  mengikuti  asuransi  kesehatan 
tambahan,  atau membayar sendiri  selisih  antara  biaya 
yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang 
harus  dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
3. Pasal 21 Permenkes 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan JKN
 
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih 
tinggi dari pada haknya, dapat   meningkatkan   haknya   
dengan   mengikuti   asuransi kesehatan tambahan, atau 
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin  oleh  
BPJS  Kesehatan  dengan  biaya yang harus dibayar akibat 
peningkatan kelas perawatan.
 
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada 
ayat (1), bagi Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan 
Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih 
tinggi dari haknya.

www.themegallery.com Company Logo

 PERATURAN PERUNDANGAN
1. Surat Edaran Menteri Kesehatan No.
31 dan 32 Tahun 2014
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 27
BAB II-I dan 28 Tahun 2014 BAB IV-
E ps 3

www.themegallery.com Company Logo

 Permenkes No. 71 Tahun 2013 Pasal 7

Persyaratan provider BPJS

( Rumah Sakit )
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat
(1), Bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
4. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan
jejaring lain jika diperlukan; dan
•surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

www.themegallery.com Company Logo

 Lanjutan Pasal 7
b. untuk rumah sakit harus memiliki:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. sertifikat akreditasi; dan

www.themegallery.com Company Logo

 Permenkes No. 28 Tahun 2014

Halaman 27
 
E. Peningkatan Kelas Perawatan
 

1. Peserta JKN, kecuali peserta PBI, dimungkinkan untuk

meningkatkan kelas perawatan atas permintaan sendiri pada FKRTL yang
bekerjasama
 
dengan BPJS Kesehatan.
2. Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas
permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya
diperbolehkan
 
untuk satu kali pindah kelas perawatan.
3. Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali
peserta PBI Jaminan Kesehatan):
a. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif
INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang
menjadi haknya.
b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya
sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang
menjadi haknya.
www.themegallery.com Company Logo
 Permenkes No. 28 Tahun 2014

Halaman 28

8. Dalam hal peserta JKN (kecuali peserta PBI)

menginginkan kenaikan kelas perawatan atas permintaan
sendiri, peserta atau anggota keluarga harus
menandatangani surat pernyataan tertulis dan selisih
biaya menjadi tanggung jawab peserta.

www.themegallery.com Company Logo

 Tindakan Medis yang menguntungkan dan
merugikan

 Tindakan medis yang diperkirakan

menguntungkan :

NO TINDAKAN KODE TARIF KELAS

III RS B
1 Amputasi jari kaki M-1-30-III Rp 27.402.500,00
dengan gas
gangren
2 Penyambungan Rp 12.485.400,00
fascia/otot/tendon M-1-80-I
pada lengan atas

www.themegallery.com Company Logo

Perawatan non prosedur yang diperkirakan
menguntungkan
1.Perawatan anak (kurang dari 5 hari)
2.Perawatan IPD, Jantung (kurang dari 5
hari

www.themegallery.com Company Logo

 Tindakan medis yang diperkirakan
merugi :

NO TINDAKAN KODE TARIF KLAS 3

RS B
1 SC O-6-10-I Rp 4.424.300,00
2 Appendiktomi K-1-13-I Rp 3.729.000,00
3 Tonsiloadenoide U-1-15-I Rp 2.301.500,00
ktomi
4 Fraktur J-1-30-I Rp 3.618.100,00
klavikula

www.themegallery.com Company Logo

Manajemen Pelaksanaan
Pelayanan Pasien BPJS
Di RS Islam Jakarta
 KEPESERTAAN
Peserta BPJS :
1. PBI (hanya kelas III)
2. Non PBI (kelas III,II,I)
 Pasien non BPJS (non jaminan)
Wajib mengisi
formulir Penjaminan biaya PRIBADI (terlampir) ,
diperlakukan sebagai pasien pribadi dan tidak
diperbolehkan mengalihan jaminan menjadi pasien
BPJS.
 Pasien yang berkeinginan menjadi pasien BPJS ,
harus melengkapi persyaratan pengurusan jaminan
maksimal 3x24 jam hari kerja (atau sebelum pasien
pulang apabila dirawat kurang dari 3 hari). Apabila
melebihi 3x24 jam dinyatakan sebagai pasien pribadi.

www.themegallery.com Company Logo

 Rumah Sakit membuat klasifikasi kelas perawatan menjadi
2 (BPJS dan Swasta/Umum). Kelas A untuk Pasien
Swasta / Umum, Kelas B untuk Pasien BPJS. dengan
perbedaan akomodasi dan fasilitas , yaitu : kelas A dan B (Kls
A lebih tinggi dari B).
• Kelas 1 A : 2 TT
• Kelas 1 B : 3 - 4 TT
• Kelas 2 A : 3 - 4 TT
• Kelas 2 B : 5 - 6 TT
(Disesuaikan dengan kondisi RS)

 Kelas Perawatan :
1. Pasien BPJS (menempati kelas B)
2. Pasien BPJS yang naik ke kelas B, Cost Sharing dengan tarif
INACBG’s
3. Pasien BPJS yang menempati kelas A, Cost Sharing dengan tarif
Swasta/Umum
4. Pasien Swasta / Umum diperbolehkan di A atau B
 COST SHARING
Cost sharing :
1.Hanya diberlakukan pada pasien non PBI yang naik
kelas
2.Pasien non PBI bisa naik ke kelas A, B, Utama, atau
VIP
3.Pasien yang naik kelas diwajibkan mengisi
formulir cost sharing (terlampir)
4.Pasien PBI tidak boleh naik kelas
Dasar hukum :
1.pasal 24 Perpres no. 12 tahun 2013 dan Pasal 21
Permenkes No.71 tahun 2013
2.Permenkes 28 Tahun 2014 bab IV-E ps 3
3.MoU RS dengan BPJS pasal 5 ayat 3
 PASIEN BPJS

1 IGD

2 Poliklinik

3 Rawat Inap 

4 ICU/ HCU, NICU, SCN

5 Haemodialisa
ALUR PELAYANAN IGD BPJS

* Isi formulir naik kelas

 POLIKLINIK
Konsultasi Spesialis
1.Pasien Konsultasi (tanpa penunjang dan tindakan medis), hasil
simulasi tarif rata-rata Rp 165.000,-/ kunjungan untuk RS Tipe B
2.Pembagian :
A. Jasa Medik maksimal untuk RS Tipe B Rp 35.000,-
B. Obat maks Rp 60.000,- Wajib Generik (Dikontrol Oleh
Apoteker)
C. Penunjang (perlakuan)
3. Konsultasi dengan pemeriksaan penunjang dilakukan
penjadwalan (minimal 1 minggu apabila dengan diagnosis
lebih dari satu) Maksimal Rp. 65.000 kecuali cyto
(dikoordinasikan dengan Tim BPJS RS), untuk pemeriksaan ≥
Rp. 500.000, diberlakukan Rawat Inap.
 POLIKLINIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. LABORATORIUM
1.≥ Rp 500.000,- & Pre Op  → diberlakukan Rawat Inap
2. Rp. 65.000 s.d. Rp 500.000,- → diberlakukan penjadwalan apabila lebih dari 1 diagnosis
B. RADIOLOGI
1. BNO-IVP  (  552.200  )  / Appendicogram  (  165.000  )  /  Colonoscopi  (  191.000  ),    EGD  dll  →
diberlakukan Rawat Inap satu, episode dengan konsultasi dan obat
2.CT Scan  dengan  atau  tanpa  kontras  diberlakukan rawat inap, kecuali CT Scan kepala
tanpa kontras diberlakukan rawat jalan )
3. USG kebidanan diberlakukan rawat jalan satu episode dengan konsultasi dan obat.
4. USG yang lainnya / EKG diberlakukan kunjungan berulang.
5. ECHO, TMT diberlakukan ranap dengan satu episode rawat jalan (konsultasi, lab,Farmasi )
6. Foto thorax (165.000) → diberlakukan 2 kali kunjungan berulang apabila lebih dari 1
diagnosa dengan jarak minimal 1 Minggu, jasa medik sesuai jumlah kunjungan
7. Foto Lumbal → diberlakukan 2 kali kunjungan berulang apabila lebih dari 1 diagnosa
dengan jarak minimal 1 Minggu, jasa medik sesuai jumlah kunjungan
8. Foto Genue → diberlakukan 2 kali kunjungan berulang apabila lebih dari 1 diagnosa
dengan jarak minimal 1 Minggu, jasa medik sesuai jumlah kunjungan
C. KOMBINASI
Dilakukan Rawat Inap
D. TINDAKAN MEDIS :
1. Tindakan medis → diberlakukan Rawat Inap → Alur Rawat Inap

www.themegallery.com Company Logo

 ALUR PELAYANAN POLIKLINIK
Pasien Datang

Daftar 
( kelengkapan berkas termasuk 
form kunjungan ulang)

Poliklnik

Pemeriksaan 
Konsultasi Tindakan Medis
Penunjang

resep
LAB RO
BNO-IVP/ 
Appendicogram/ 
Akut Kronis “Unstable” *CT Scandengan 
atau tanpa  Ranap
Pemeriksaan ≥ 
kontras / Colon 
Rp 500rb
inloop /EGD
23 hari 
maks  Foto thorax /foto 
maks Rp. 60rb (fee for 
Rp. 60rb service) < Rp 500rb polos/USG 
lainnya/EKG

Ranap

diberlakukan penjadwalan 
dengan jarak minimal 1 (satu) 
minggu
 CATATAN
1. Pada Kasus CKD / HD yg perlu transfusi dan eritropoetin ( 
Rawat Inap minimal 6 Jam ) 
2. Parkinson, Auto Imun Tidak Stabil (di Rujuk)
3. Demensia  (di  Rawat  inap  dan  Arahkan  DPJP  psikiatri 
(kode “F”)
4. Myastenia  gravis,  dan  penyakit Auto  Imun  stabil  (dirawat 
inap)
 ALUR TINDAKAN BEDAH MINOR SURGERY ( > 500.000 )
( Ranap > dari 6 jam )

*  Semua  tindakan  medis  yang  dilakukan  di 

Poliklinik
ALUR RAWAT INAP

A/1 & A/2 Hanya diberlakukan pada 
pasien dengan 2 Penyakit yang 
berbeda.
 Ketentuan Penagihan Perawatan
Bayi
 4. Untuk bayi lahir dipengaruhi oleh faktor ibunya yaitu
komplikasi saat hamil dan melahirkan dapat digunakan
kode P00-P04 tetapi yang dapat diklaimkan hanya yang
menggunakan kode P03.0 – P03.6
 5. Kondisi-kondisi tertentu yang timbul saat periode
perinatal dengan kode P05-P96 dapat diklaimkan
tersendiri, kecuali bayi lahir mati dengan kode P95
diklaimkan satu paket dengan ibunya.

www.themegallery.com Company Logo

 Indikasi pemberian antibiotika pada BBL

 Bayi dengan Leukosit > 18 rb, Hypotermi,

Hypoglikemi, Asfiksia , dapat didiagnosis sebagai
suspek sepsis. Pasien ini dirawat di Ruang
PERINATOLOGI, dan dilakukan kultur darah.
 Bila hasil kultur negatif, dapat didiagnosis Unproven
Sepsis.
ALUR PELAYANAN PASIEN INTENSIF
 PELAYANAN INTENSIF
Contoh perawatan ICU/NICU yang selisih
negatif :

KASUS TARIF BPJS TARIF RS

DSS tanpa Rp Rp 26.512.854,00
ventilator 4.787.461,00
(A-4-10-III )
Stroke,Pneumo Rp Rp 181.000.000,00
nia dg 64.585.600,00
ventilator (J-1-01-III)
Sepsis Rp Rp 65.531.551,00
neonatorum dg 16.113.125,00
CPAP (P-8-16-III)

www.themegallery.com Company Logo

 Contoh perawatan ICU dengan selisih
positif :
KASUS TARIF BPJS TARIF RS
Udema Paru Akut dg Rp Rp
ETT (Dirawat 2 hr di 34.022.400,00 25.000.000,00
ICU) (J-1-20-III)

www.themegallery.com Company Logo

ALUR PELAYANAN HD CITO
Pasien masuk

Daftar pengurusan jaminan

RANAP RAJAL / IGD* / INTENSIF**

Pelayanan HD Cito

Pemulihan

Pulang

* Sesuai alur IGD

** Sesuai Alur Intensif