Oleh:

Dr. Rahmanu Reztaputra

Moderator:
Dr. Irsan Hasan, SpPD-KGEH
 Definisi
 Review Fisiologi
 Klasifikasi
 Manifestasi Klinis
 Diagnosis
 Tatalaksana
 sindroma gangguan neuropsikiatri yang
berhubungan dengan gangguan hati

Lesmana AL, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana RA, et.al. Panduan Praktik Klinik Penatalaksanaan Ensefalopati Hepatik di Indonesia.
Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2014.p.1-50
Ratomo B. Ensefalopati Hepatik. Dalam:Setiyohadi B, Nasution SA, Arsana PM. EIMED PAPDI: Kegawatdaruratan Penyakit Dalam(Emergency in Internal
Medicine). Buku 2: Eimed lanjut. Jakarta: Interna Publishing.p.296- 307
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014
Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November 12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
Zubir N. Bab 257: Koma Hepatik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.
Jakarta: Interna Publishing. p.1987-1990
Suraweera D, Sundaram V, Saab S. Evaluation and Management of Hepatic Encephalopathy: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;
10: 509-10
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7: 505-515
Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterology Report, 5(2), 2017, 138–147
Gangguan Gangguan
hati Neuropsikiatri
 organ terbesar kedua di tubuh setelah kulit
 Berat pada dewasa 1,4 kg
Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25th ed. New York:
McGraw Hill.2016.p.507-515
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 15th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2017.p.898-952
Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25th ed. New York:
McGraw Hill.2016.p.507-515
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 15th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2017.p.898-952
Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25th ed. New York:
McGraw Hill.2016.p.507-515
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 15th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2017.p.898-952
 Metabolisme
◦ Lipid
◦ Protein
◦ glukosa
 Eksresi
◦ Asam empedu
◦ bilirubin
 Penyimpanan
◦ Vitamin B
◦ Glikogen
 Fagositosis
Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25th ed. New York:
McGraw Hill.2016.p.507-515
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 15th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2017.p.898-952
 Prevalensi 10-14 persen pada pasien
sirosis(EASLD)
 RSCM 2009: 63,2% pada pasien sirosis

Lesmana AL, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana RA, et.al. Panduan Praktik Klinik Penatalaksanaan
Ensefalopati Hepatik di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2014.p.1-50
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in
Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018
November 12]. Diakses dari: https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
 Etiologi
 Keparahan
 Durasi
 Pencetus
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of
hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:
505-515
 Episodik, yaitu episode serangan ensefalopati
hepatic yang terjadi dalam hitungan jam atau
hari pada pasien yang sebelumnya stabil.
 Rekuren, yaitu berulangnya episode
ensefalopati hepatic dalam interval enam
bulan.
 Persisten yaitu ensefalopati hepatic yang
selalu ada

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with

cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani M.
Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken:
John Wiley and Sons. 2018.p.151-179
 Diketahui
 Tidak diketahui

Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver
Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November 12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver
Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November 12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver
Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November 12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
  Multifaktor
◦ Amonia
◦ Neurotransmitter palsu
◦ Neurosteroid
◦ inflamasi
 Dahulu amonia saja dianggap dominan

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani M.
Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
Zubir N. Bab 257: Koma Hepatik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. p.1987-1990
Suraweera D, Sundaram V, Saab S. Evaluation and Management of Hepatic Encephalopathy: Current Status and Future
Directions. Gut Liver. 2016; 10: 509-10
Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2010;7: 505-515
Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterology Report, 5(2), 2017, 138–147
Chapter 28: Transport and Metabolic Function of Liver. In: Rodwell VW. Chapter 28: Catabolism of Protein and Amino Acid.In:
Rodwell VW, Bender VA, Botham KM, Kennely KJ, Weil PA.Harper’s Illustrated Biochemistry. 31st ed.New York: McGraw Hill. 2018.
p.661-687
 Hasil metabolisme protein
 Menggambarkan keseimbangan nitrogen
tubuh
 Meningkat pada pasien dengan gangguan
hati
 Toksik terhadap SSP

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with

cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani M.
Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken:
John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
 Penurunan kecepatan siklus urea
 peningkatan metabolisme protein di usus
 Penurunan glutaminase otot
 Peningkatan produksi di ginjal

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with

cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani M.
Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken:
John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-
Tsao G, Pinzani M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2018.p.151-179.
Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016. 375;17: 1660-1670
  Proporsi GABA di ujung saraf otak sekitar 24-
45% dari seluruh ujung saraf otak
 peningkatan aktivasi reseptor GABA pada
pasien ensefalopati hepatik
 Dugaan sementara hal tersebut terjadi karena
rangsangan langsung oleh ammonia yang
meningkat dan neurosteroid
Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016. 375;17: 1660-1670
Zubir N. Bab 257: Koma Hepatik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. p.1987-1990
Ratomo B. Ensefalopati Hepatik. Dalam:Setiyohadi B, Nasution SA, Arsana PM. EIMED PAPDI: Kegawatdaruratan Penyakit
Dalam(Emergency in Internal Medicine). Buku 2: Eimed lanjut. Jakarta: Interna Publishing.p.296- 307
 glutamat pada cairan serebrospinal dan
ekstraseluler meningkat.
 meningkatkan rangsangan pada reseptor
NMDA di astrosit.
 Hasil sampingan dari rangsangan tersebut
adalah stress oksidatif

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with

cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani M.
Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken:
John Wiley and Sons. 2018.p.151-179
 Perbandingan AAA Pembentukan
terhadap BCAA neurotransmitter Efek neurotransmitter
BCAA menurun
meningkat(normalnya palsu(oktapamin dan lebih lemah
1 banding 3-3,5) feniletanolamin)

Zubir N. Bab 257: Koma Hepatik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. p.1987-1990
 Infeksi sering mencetuskan EH
 Diduga inflamasi memperkuat toksisitas
amonia

Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterology Report, 5(2), 2017, 138–147

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani
M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
 Pada beberapa pasien ensefalopati hepatic
ditemukan peningkatan kadar ion mangan di
daerah ganglia basal.
 Hal tersebut bersamaan dengan penurunan
kadar dopamine. Oleh sebab itu terjadilah
gejala parkinsonisme

Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterology Report,

5(2), 2017, 138–147
Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016.
375;17: 1660-1670
Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G,
Pinzani M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
 Motorik
 Perilaku
 Kesadaran
 Apakah ada gangguan hati?
 Apakah ada gangguan neuropsikiatri?
 Apakah gangguan hati tersebut menyebabkan
defisit neuropsikiatri?
 Apa pencetusnya?
 Pf neurologis
 Tes khusus: umumnya untuk covert
 TIDAK ADA SATU TES YANG MENCAKUP
SELURUH FUNGSI NEUROPSIKIATRI
 Psychometric Hepatic Encephalopathy Score
(PHES).
 Critical Flicker Frequency Test(CFF)
 Continuous Reaction Time (CRT) test
 Memberikan gelombang cahaya sebesar 60
Hz. Frekuensi gelombang tersebut dikurangi
perlahan sebesar 0,1 Hz. Pengukuran
dilakukan untuk melihat frekuensi pasien
mulai merasakan ada perbedaan cahaya
 Tes ini dilakukan dengan memberi suara
kepada pasien melalui headphone.
 Pasien diinstruksikan untuk menekan tombol
ketika mendengar suara.
 Parameter yang diukur adalah kecepatan
reaksi pasien terhadap suara
Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016. 375;17: 1660-1670
Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016. 375;17: 1660-1670
 Suportif
 Tatalaksana pencetus
 Penurunan amonia
 BCAA
 Kalori harian:30 kkal x berat badan
 50-60 persennya berasal dari karbohidrat
serta sisanya lemak
 Protein:
◦ Fase awal dosis 0,5 mg/kgBB/hari
◦ Setelah itu 1-2 gr/kgbb/hari
 Disakarida
 antibiotik
 Laktulosa, laktilol
 mekanisme
◦ Dimetabolisme menjadi asam laktat = buffer
amonia
◦ Peningkatan pengasaman usus dengan
meningkatkan pertumbuhan lactobacillus
◦ menekan pertumbuhan bakteri penghasil urease
 Dosis laktulosa 30 ml satu sampai dua kali
sehari, dapat ditingkatkan perlahan
 Menekan bakteri penghasil ammonia
 Rifaximin tidak diserap usus dan memiliki
spectrum luas. Dosis rifaximin adalah 2 x 550
mg/hari
 L-ornitin L-aspartat(LOLA). LOLA merupakan
salah satu substrat dalam siklus urea
 LOLA diberikan secara intravena dengan dosis
20 gram per hari

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani
M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
Lesmana AL, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana RA, et.al. Panduan Praktik Klinik Penatalaksanaan
Ensefalopati Hepatik di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2014.p.1-50
 25 persen dari keseluruhan protein atau
perbandingan dengan asam amino aromatic
adalah 1 berbanding 3

Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G, Pinzani
M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-179.
Lesmana AL, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana RA, et.al. Panduan Praktik Klinik Penatalaksanaan
Ensefalopati Hepatik di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2014.p.1-50
3. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P,
Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy
in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD
and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November
12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepat
icencephenhanced.pdf
3. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P,
Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy
in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD
and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018 November
12]. Diakses dari:
https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepat
icencephenhanced.pdf
 Pedoman AASLD merekomendasikan
pemberian laktulosa rutin setelah episode
ensefalopati hepatic pertama untuk
mencegah serangan selanjutnya. Setelah
serangan kedua, dianjurkan profilaksis
serangan ketiga dengan pemberian laktulosa
ditambah rifaximin
 Lesmana AL, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana RA, et.al. Panduan Praktik Klinik Penatalaksanaan
Ensefalopati Hepatik di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2014.p.1-50
 Ratomo B. Ensefalopati Hepatik. Dalam:Setiyohadi B, Nasution SA, Arsana PM. EIMED PAPDI: Kegawatdaruratan
Penyakit Dalam(Emergency in Internal Medicine). Buku 2: Eimed lanjut. Jakarta: Interna Publishing.p.296- 307
 Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et.al. Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy
in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Alexandria: EASL. 2014. [diakses 2018
November 12]. Diakses dari: https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline.../hepaticencephenhanced.pdf
 Zubir N. Bab 257: Koma Hepatik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing. p.1987-1990
 Suraweera D, Sundaram V, Saab S. Evaluation and Management of Hepatic Encephalopathy: Current Status and
Future Directions. Gut Liver. 2016; 10: 509-10
 Prakash R, Mullen KD. Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2010;7: 505-515
 Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterology Report, 5(2), 2017, 138–147
 Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 15th ed. Hoboken: John Wiley and Sons.
2017.p.898-952
 Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 25th ed. New York: McGraw
Hill.2016.p.507-515
 Chapter 28: Transport and Metabolic Function of Liver. In: Rodwell VW. Chapter 28: Catabolism of Protein and
Amino Acid.In: Rodwell VW, Bender VA, Botham KM, Kennely KJ, Weil PA.Harper’s Illustrated Biochemistry. 31st
ed.New York: McGraw Hill. 2018. p.661-687
 Morgan MY. Chapter 10: Hepatic encephalopathy in patiens with cirrhosis. In: Dooley JS, Lok AFS, Garcia-Tsao G,
Pinzani M. Sherlock’s Disease of Liver and Biliary System. 13th ed. Hoboken: John Wiley and Sons. 2018.p.151-
179.
 Wijdicks EFM. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016. 375;17: 1660-1670
 Bang Ilham:
◦ asterixis disebabkan oleh mekanisme yang mana??
◦ Konsultasi ke psikiatri atau psikosomatis?
◦ Curcumin???
 Mba Adel:
◦ Pencegahan gangguan fungsi hati? Pembatasan protein?
◦ Pembatasan protein memperparah albumin?
◦ Laktulosa: sebelum ensefalopati hepatikum bagaimana?
 Danny:
◦ Rifaximin: selama berapa lama??
◦ Gaduh gelisah obat antiansietas?
Bang Abfar:
Gelisah tapi ikteriknya tidak terlihat?kasus alprazolam
terlebih dahulu.
 Diagnosis sulit
 Amonia tidak menjadi patokan diagnosis berdasarkan derajat
 Minimal hanya melalui test, kadang hanya perubahan siklus tidur. Masih
sadar penuh.
 Tidak dianjurkan obat penenang pada gaduh gelisah curiga ensefalopati
hepatik
 Dapat tidur lama
 Dianjurkan hanya restrain
 Jika terpaksa informed consent
 Tidak perlu konsul psikosomatik untuk ensefalopati tidak perlu
 Akan tetapi jika karena penyakit kroniknya boleh saja
 Psikiatri tidak perlu kalau sudah yakin organik
 Neurologi boleh dikonsul jika diagnosis ragu.
 Jika sudah sering ensefalopati biasanya mudah dikenali.
 Perubahan bisa tidur, marah2, atau aneh sedikit(salh nunjuk, salah
tujuan)
 Pada yang berulang titip ke keluarga untuk mengawasi
 Awalnya disebut keracunan daging karena belum bisa pemeriksaan
 Karena awalnya belum ada pemeriksaan istilahnya hanya koma hepatikum
 Seiring perkembangan zaman makin banyak pemeriksaan yang bisa mendeteksi
pada tahap awal sehingga tidak hanya koma.
 Diet hati 1 dan 2 disesuaikan untuk ensefalopati.
 Diet hati 1 protein 7 gram: protein sangat rendah
 diet hati 2 protein 21 gram: protein rendah
 Kebutuhan protein sirosis sebenarnya meningkat
 Tahun 2004 penelitian cordoba tidak ada perbedaan kesembuhan pada pasien
overt antara yang rendah protein dan yang tidak.
 Tapi saat ini belum berani untuk diet biasa dari awal
 Saat ini yang dianut diberikan dahulu rendah lalu naikkan
 Diet hati tidak sama rata untuk semua penyakit hati
 Lebih baik dihitung satu persatu.
 Nanti ada pembekalan workshop nutrisi.
 Aspek kurang tersentuh: nutrisi + nyeri
 Curcumin belum ada evidence menyebuhkan ensefalopati, tidak ada tempatnya
 Pada hepatitis kronik mungkin masih ada tempat curcumin
 Tatalaksana paling penting tatalaksana
pencetus
 Jika murni hanya karena hati(tidak ada
pencetus) harus transplan
 Sebaiknya dijelaskan bahwa berat jika tidak
ada pencetus
 Dahulu dibagi menjadi dua: ekstrinsik dan
intrinsik(tidak ada pencetus)
 Andhiky: faktor prediktor untuk ensefalopati
hepatikum
◦ GI bleeding.: produksi amonia, kenaikan ureum.
◦ Ureum naik, bising usus naik: Upper GI Bleeding
 Ivan:
◦ Cefotaxime, rifaximin: tetap berikan dua2nya
◦ Pada sirosis terjadi SIBO: serious intestinal bacterial
overgrowth.
 Esa
◦ Mekanisme mati pada ensefalopati hepatik.
 Makin ke child pugh C makin sering
ensefalopati
 Sebaiknya pada child pugh B dilaksanakan
test
 STROBE test: tes warna beda dengan tulisan
 Rifaximin, neomisin tidak ada.
 Jika tidak ada terpaksa: laktulosa, BCA
 LOLA sering jadi firstline di Indonesia
 LOLA boleh
 BCAA oral
 Komafusin: BCAA infus
 cochran di bawah 2010: komafusin tidak terbukti
bermanfaat
 Dari cochrane saat ini komafusin sudah ada
evidence boleh diberikan
 Hati-hati melihat rekomendasi