FMEA

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

SIKLUS MANAJEMEN RISIKO
Manajemen
Identifikasi
tuntutan
risiko
terkait

Menyusun
Investigasi ANALISIS RISIKO
prioritas
insiden
risiko

Manajemen Melaporkan
risiko risiko
FMEA
Mengecek tiap butir dalam sistem: Alur proses
Mempertimbangkan potensi kegagalan pada tiap
butir dalam sistem: Failure Mode
Menetapkan bagaimana dampak kegagalan
tersebut akan mempengaruhi sistem: Effect
Menetapkan prioritas potensi kegagalan yang
harus diatasi
LANGKAH-LANGKAH PROSES FMEA

1. Pilih sebuah proses risiko

2. Bentuk tim
3. Gambarkan proses
4. Brainstrom/curah pendapat
5. Lengkapi formulir FMEA
6. Redesain proses/kontrol desain
7. Analisis dan uji proses baru tersebut: PDCA
8. Implementasikan dan monitor proses redesain
LANGKAH 1: PROSES BERISIKO TINGGI

Karakteristik proses berisiko tinggi:

1. Variabel input: SDM, Lingkungan kerja, Budaya
2. Kompleksitas
3. Kurangnya standarisasi
4. Proses yang berlangsung ketat/cepat: kegagalan pada satu
langkah: Cascade of failure
5. Ketergantungan terhadap manusia
6. singkat/terlalu lamanya waktu
7. Proses risiko rendah berulang: cedera mayor
8. Proses yang jarang terjadi: dampak kegagalan sangat besar
9. Pelayanan atau peralatan baru
10. Mendesain gedung baru
LANGKAH 2: PEMBENTUKAN TIM

Langkah paling kritikal dalam proses FMEA

Komposisi tim:
 Orang yang paling dekat/mengerti dengan masalah yang
dipilih
 Orang yang akan menerapkan perubahan
 Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani dan dapat
dipercaya
 Pengambil keputusan
 Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan berbeda
PERAN-PERAN DALAM TIM FMEA

Pemimpin yang paham FMEA

Fasilitator: objektif, mampu membuat tim terus
berjalan maju,menjamin bahwa setiap langkah
lengkap dan hasil FMEA tercatat.
Notulis
Pakar proses termasuk perwakilan disiplin ilmu
kesehatan tertentu
 LANGKAH 3A: GAMBARKAN PROSES TOPIK

A B C D E
Pasien berobat Dokter Menulis Farmasi Resep Dikerjakan oleh Penyerahan obat oleh
ke Poli Rajal Resep Menerima Resep Petugas Farmasi Petugas Farmasi

Sub Alur Proses

1. Pasien melakukan 1. Dokter menulis resep pada 1. Pasien menyerahkan 1. Penyiapan obat oleh 1. Menyerahkan obat dengan
pendaftaran lembar resep dan pada resep beserta SEP ke petugas farmasi mengecek kesesuaian nama,
2. Pasien berobat ke poli rekam medik pasien petugas farmasi 2. Penyiapan obat racikan tgl lahir dan alamat
rawat jalan 2. Dokter menulis 2. Petugas memeriksa 3. Pemberian etiket 2. Pemberian informasi obat dan
kelengkapan R/ kelengkapan resep aturan pakai
3. Resep diserahkan ke 3. Petugas melakukan 3. Pasien menulangi informasi yg
pasien telaah resep sudah diberikan
4. Petugas menginput resep 4. Penyerahan obat disertai
tanda tangan pasien di lembar
resep
Sub Proses kritikal

LANGKAH 3B: GAMBARKAN SUB PROSES TOPIK

Apabila ada Penyerahan
obat racikan, obat disertai
Penyiapan
Petugas dilakukan Pemberian Pemberian tanda
obat oleh Menyerahkan
melakukan penghitungan etiket informasi obat tangan
petugas obat
telaah resep dosis dan dan aturan pakai pasien di
farmasi
penimbangan lembar
bahan resep

Modus kegagalan
1. Tidak
semua 1. Kesalahan 1. Obat yang
1. Salah
resep perhitungan diserahkan
menulis
tertelaah 1. Obat dosis dan obat
aturan Pasien dan
dengan tidak 2. Kesalahan dalam resep Pasien tidak
pakai keluarga tidak
baik tersedia penimbang tidak sesuai bisa
2. Salah faham akan
2. Kesalahan 2. Obat an bahan 2. Menyerahka membaca
pemberia informasi yg
pemilihan salah baku n obat dan menulis
n label diberikan
obat ambil 3. Kesalahan kepada
(warna)
pengemasa orang yang
n salah
LANGKAH 4: FMEA BRAINSTROMING

 FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam proses yang kita

terapkan
 Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah pendapat yang
sangat besar
 Fokus pada rencana kegiatan yang telah kita susun dengan baik
 Memastikan bahwa semua penyebab telah terjawab dengan
rencana kegiatan
 Memastikan bahwa semua rencana kegiatan tidak sama persis
dengan upaya yang telah kita lakukan dan dirasakan belum
efektif
LANGKAH 5: LENGKAPI FORMULIR FMEA

Terdiri dari 2 formulir:

Formulir 1: penentuan risk priority number (RPN)
Awal
Formulir 2: Menghitung RPN ulang – prioritas atau
fokus intervensi
 FORMULIR FMEA 1
FORMULIR FMEA 1: JUDUL
No Tahapan Modus Dampak Keparahan Penyebab Frekuensi Deteksi dari RPN Rank 5 whys Rencana
proses kegagala dari modus dari potensial dari dari modus penyebab kegiatan
n kegagalan dampak modus dampak kegagalan potensial (berdasar
kegagalan (5 akar
whys) penyebab)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
 FORMULIR FMEA 2
FORMULIR FMEA 2: JUDUL
No Rencana Modus Dampak Keparahan Penyebab Frekuens Deteksi dari RPN % Rank PIC Deadlin
kegiatan kegagala dari modus dari potensial dari i dari modus penuruanan e
(berdasar n kegagalan dampak modus dampak kegagalan RPN
akar kegagalan (5
masalah) whys)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
PERHITUNGAN RPN DAN PERINGKAT

Gunakan skor yang anda buat untuk menentukan

angka prioritas risiko (RPN)
Gunakan RPN untuk menentukan peringkat

RPN = Keparahan x frekuensi kejadian x deteksi

LANGKAH 6: MENDESAIN ULANG
PROSES/DESAIN KONTROL
Brainstroming cara yang dapat mengatasi modus
kegagalan – RPN tertinggi
 Menghilangkan risiko jika mungkin
 Meminimalisir/mengurangi risiko jika tidak mungkin
dihilangkan
LANGKAH 7: ANALISIS DAN UJI PROSES
YANG BARU

Setelah proses baru dikembangkan –

lakukan FMEA yang lain dan periksa potensi
risiko
MASUK KE FORMULIR FMEA 2
 FORMULIR FMEA 2
FORMULIR FMEA 2: JUDUL
No Rencana Modus Dampak Keparahan Penyebab Frekuensi Deteksi dari RPN % Rank PIC Deadlin
kegiatan kegagala dari modus dari potensial dari dari modus penuruanan e
(berdasar n kegagalan dampak modus dampak kegagalan RPN
akar kegagalan (5
masalah) whys)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat Sistem Risiko Sistem 5 5 125 68.75 1 Kolitbang 30
pelatihan pelatihan pasien punishment februari
dengan dengan jatuh masih tidak dirasakan 2017
jadwal jadwal akan bermakna
bergelomb bergelom terjadi
ang bang karena
tidak asesmen
membuat ulang dan
staf mau pencegaha
ikut n tidak
pelatihan dilakukan
2
3
LANGKAH 8: IMPLEMENTASI DAN
PEMANTAUAN PROSES BARU
Rencana dengan % penurunan RPN terbesar –
implementasi dan dipantau proses perbaikannya
– tetap berfokus pada modus kegagalan
Uji coba dapat dilakukan dengan sistem PDCA
 UJI COBA REDESAIN PROSES/PROSES
BARU DENGAN SIKLUS PDCA
• Desain proses baru
• Tetapkan indikator keberhasilan
• Cara pengumpulan data
• Tim untuk pengembangan dan evaluasi sistem
PLAN

• Implementasikan lanjut • Lakukan proses baru

• Modifikasi ACT • Amati apa yang terjadi DO
• tinggalkan

• Nilai hasil implementasi

CHECK
• Tentukan apakah perubahan berhasil
• Identifikasi pelajaran apa yang bisa
dipetik
TERIMA KASIH