You are on page 1of 36

CASE REPORT

ATRIAL FIBRILASI
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 00-08-45-78
Diagnosa :
DPJP : dr. Frits R.W. Suling Sp.JP, FIHA
KELUHAN UTAMA

BAB cair sejak 1 hari SMRS


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ± 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8 kali dalam
sehari, setiap BAB keluar kira-kira setengah aqua gelas, berwarna kuning kecokelatan, ampas (-), lendir (-),
darah (-). Pasien mengeluh badannya terasa lemas. Pasien mengaku nafsu makannya berkurang (sekitar 3
sendok makan / makan) sejak 1 hari SMRS, namun minum masih baik. Pasien tidak merasa haus. Keluhan mual
(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Pasien sudah mencoba mengkonsumsi obat untuk mengurangi
keluhan BAB cair yaitu diapet, tetapi keluhan tidak berkurang. BAK normal seperti biasa berwarna kuning
muda dan tidak ada sakit waktu buang air kecil. Pasien mengeluh sesak saat beraktivitas, seperti naik tangga 1
lantai. Keluhan nyeri dada, jantung berdebar-debar dan batuk disangkal. Pasien mengaku memiliki gangguan
irama jantung sejak ± 2 tahun yang lalu. Hipertensi (+) sejak 14 tahun lalu terkontrol, diabetes disangkal,
stroke disangkal, asma disangkal, alergi disangkal. Pasien mengatakan pernah dilakukan pemasangan ring 1 kali
pada 3 Maret 2017, dengan dr. F, Sp.JP, FIHA di Rumah Sakit Polri, Jakarta Timur.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien pernah dipasang ring 1x, pada 3 Maret 2017 di RS Polri oleh dr. F,
Sp.JP, FIHA. Sebelum dipasang ring pasien mengeluh jantungnya berdebar-
debar, sesak nafas saat beraktivitas seperti naik tangga 1 lantai, terkadang
suka nyeri dada namun durasi hanya sekitar 5 menit
R I WAYAT P E N YA K I T DA H U L U

Hasil CAG (3 November 2016)


• Angiografi RCA:
• Diameter rata-rata, stenosis 45% distal
• Angiografi LCA:
• LM: diameter rata-rata, stenosis 45%
• LAD: stenosis proksimal 45%
• LCs: irregular
• Kesimpulan: irregular
• Advice: konservatif
R I WAYAT P E N YA K I T DA H U L U

HASIL PCI (3 Maret 2017)


Pasien dilakukan antiseptik di radialis dan femoralis kanan
dengan betadine dan alcohol 70% kemudian dilakukan
anestesi local dengan Lidokain 2% 20 cc.
Puncture a. radialis kanan, menggunakan sheath introducer
merit 6 f dengan mudah menganulasi:
•LM: diameter normal, tampak stenosis
•LAD: diameter normal, stenosis 45 % di mid
•LCX: diameter normal stenosis 90% mid
Kesan: 3 VD
PCI di RCA mid
Dengan guiding catheter conciergeJR 3,5 6 F dengan mudah
menganulasi RCA
Dilakukan PCI di RCA mid dengan terlebih dahulu dilakukan
balonisasi dengan balon 2x15. kemudian dipasang stent
coroflex blue 3x19 dengan hasil bak
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa


dengan pasien
• Tidak ada riwayat DM, HT, penyakit jantung, alergi pada
keluarga
RIWAYAT SOSIAL

• Pasien sudah tidak bekerja, namun aktif di rumah memasak


dan beres-beres
• Pasien menikah dan memiliki 2 orang anak
• Pasien memiliki kebiasaan berjalan sekeliling kompleks pada
pagi hari minimal 3x seminggu
• Pasien tidak pernah merokok secara aktif, di lingkungan
rumah tidak ada yang merokok
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang


Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 107 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Saturasi : 97 %
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-


Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak distensi, 5-2 cmH2O
THT : Tonsil T1/T1 , dinding faring tidak
hiperemis
Lidah kotor (-)
Thorax:

PARU : JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


dada simetris Palpasi : Ictus cordis teraba pada
Palpasi : VF simetris ICS V
Perkusi : Sonor/sonor Perkusi : Batas jantung pada
Auskultasi : BND vesikuler sternalis line dextra ICS
rh -/- , wh -/- IV, mid clavicular line
sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
regular
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 7 x/menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

Kulit : Turgor kulit baik


Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , CRT <2 dtk
Hasil Laboratorium (22/01/19)
Hematologi HASIL SATUAN RUJUKAN
Lengkap
Hemoglobin 14.7 g/dl 11,0-14,7
RBC/Eritrosit 5.13 million/uL 3.72-5.06
Hematokrit 43 % 35-47
MCV 84 fL 87-102
MCH 29 pg 27-32
MCHC 34 g/dl 30-33
RDW 13 % 12.2-15.0
WBC/Leukosit 8,850 /uL 3170-8400
Hitung Jenis Leukosit
Basophil 0 % 0-1
Eoshinophil 0 % 1-3
Neutophil 78 % 50-70
Lymphocyte 13 % 20-40
Monocyte 9 % 2-8
Trombosit 217.000 /uL 167.000-390.000
LED 27% Mm/hour 0-15
Chemistry HASIL SATUAN RUJUKAN

Creatinin 1.17 mg/dL 0.51-0.96

Natrium 131 mmol/L 132-146

Kalium 4.46 mmol/L 3.70-5.40

Chlorida 96 mmol/L 94-110

Gula Darah Sewaktu 140 mg/dL <200


FOTO THORAX
EKG
WORKING DIAGNOSIS
• Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response
• Gastroenteritis Akut
• CAD
TATALAKSANA

• Pro ICCU
• IVFD: II RL / 24 jam
• Diet: Jantung II
• Mm/
• SP Amiodaron 450 mg dalam D5% / 24 jam
• Furosemid 1x1 amp (IV)
• Ranitidin 2x1 amp (IV)
• Simarc 1x2 mg (PO)
• Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
• Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab (PO)
• Ramipril 1x2,5 mg (PO)
• Amlodipin 1x5 mg (PO)
• Clopidogrel 1x75 mg (PO)
• Ciprofloxacin 2x500 mg (PO)
• New diatabs 2 tab jika BAB cair
FOLLOW UP (23/01/19)

S/ BAB cair (+) 1 kali, warna kuning kecokelatan, lendir (-), darah (-),
nyeri dada (-) , sesak napas (-), jantung berdebar-debar (-), batuk (-),
demam (-), sakit kepala (-), nafsu makan menurun
O/ Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 131/68 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Saturasi : 95 %

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar


JVP tidak distensi, 5-2 cmH2O

THT : Tonsil T1/T1 , dinding faring tidak


hiperemis
Thorax:
Jantung Paru

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Inspeksi : Pergerakan dinding
Palpasi : Ictus cordis teraba pada dada simetris
ICS V
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Batas jantung pada sternalis
line dextra ICS IV, mid Perkusi : Sonor/sonor
clavicular line sinistra ICS V Auskultasi : BND vesikuler
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II rh -/- , wh -/-
regular
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 7 x/menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Kulit : Turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , CRT <2 dtk
A/
• Atrial Fibrilasi RVR Persisten CHA2DS2 VASC 3 HAS
BLED 2
• Gastroenteritis Akut
• HHD
• CHF NYHA II ec HHD + PJK
• PJK post CAG Maret 2017
P/
IVFD: II RL / 24 jam
Diet: Jantung III
Mm/
• Furosemid 1x1 amp (PO)
• Amiodaron 450 mg dalam D5% / 24 jam
• Ranitidin 2x1 amp (IV)
• Simarc 1x2 mg (PO)
• Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
• Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab (PO)
• Ramipril 1x2,5 mg (PO)
• Amlodipin 1x5 mg (PO)
• Clopidogrel 1x75 mg (PO)
• Ciprofloxacin 2x500 mg (PO)
• New diatabs 2 tab jika BAB cair
FOLLOW UP (24/01/19)

S/
BAB cair (+) 1 kali, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-),
nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-) , sesak napas (-),
jantung berdebar-debar (-), batuk (-), demam (-), sakit kepala (-), nafsu
makan dan minum baik
O/ Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C
Saturasi : 96 %

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar


JVP tidak distensi, 5-2 cmH2O

THT : Tonsil T1/T1 , dinding faring tidak


hiperemis
Thorax:
Jantung Paru

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Inspeksi : Pergerakan dinding
Palpasi : Ictus cordis teraba pada dada simetris
ICS V
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Batas jantung pada sternalis
line dextra ICS IV, mid Perkusi : Sonor/sonor
clavicular line sinistra ICS V Auskultasi : BND vesikuler
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II rh -/- , wh -/-
regular
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 7 x/menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Kulit : Turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , CRT <2 dtk
A/
• AF NVR Persisten CHA2DS2 VASc 3 HAS BLED 2
• Gastroenteritis Akut
• HHD
• Heart Failure ec HHD + PJK
• PJK post CAG ± 2 tahun lalu
P/
IVFD: II RL / 24 jam
Diet: Jantung III
Mm/
• Furosemid 1x40 mg (PO)
• Ranitidin 2x1 amp (IV)
• Simarc 1x2 mg (PO)
• Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
• Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab (PO)
• Ramipril 1x2,5 mg (PO)
• Amlodipin 1x5 mg (PO)
• Ciprofloxacin 2x500 mg (PO)
• New diatabs 2 tab jika BAB cair
• Domperidone 3x10 mg (PO)
• Amiodaron 1x1 tab (PO)
HASIL PEMERIKSAAN FESES LENGKAP(24/01/19)
EKG
FOLLOW UP (25/01/19)

S/
BAB cair (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri
dada (-) , sesak napas (-), jantung berdebar-debar (-),
batuk (-), demam (-), sakit kepala (-), nafsu makan dan
minum baik
O/ Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 36,4 0C
Saturasi : 97 %

Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar


JVP tidak distensi, 5-2 cmH2O

THT : Tonsil T1/T1 , dinding faring tidak


hiperemis
Thorax:
Jantung Paru

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Inspeksi : Pergerakan dinding
Palpasi : Ictus cordis teraba pada dada simetris
ICS V
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Batas jantung pada sternalis
line dextra ICS IV, mid Perkusi : Sonor/sonor
clavicular line sinistra ICS V Auskultasi : BND vesikuler
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II rh -/- , wh -/-
regular
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 7 x/menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Kulit : Turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , CRT <2 dtk
A/
• Atrial Fibrilasi RVR Persisten CHA2DS2 VASC 3 HAS
BLED 2
• Gastroenteritis Akut
• PJK post CAG Maret 2017
• HHD
• Heart Failure ec HHD +PJK
P/
IVFD: Inj. Plug
Diet: rendah garam
Mm/
• Furosemid 1x40 mg (PO)
• Ranitidin 2x1 amp (IV)
• Simarc 1x2 mg (PO)
• Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
• Digoxin 0,25 mg 2x1/2 tab (PO)
• Ramipril 1x2,5 mg (PO)
• Amlodipin 1x5 mg (PO)
• Ciprofloxacin 2x500 mg (PO)
• New diatabs 2 tab jika BAB cair
• Domperidone 3x10 mg (PO)
• Amiodaron 1x1 tab (PO)