Anamnesis

Partes de la Anamnesis

1 Filiación

2 Enfermedad Actual

3 Funciones Biológicas

4 Antecedentes

5 Revisión Anamnésica de Sistemas y

Aparatos (RASA)
Anamnesis: Directa o Indirecta ?

• Fuente de información y
confianza que se merece
 1. - Filiación
• Nombre y apellido • Ocupación
• Edad • Lugar de nacimiento
• Sexo • Procedencia
• Raza • Viajes en el último año
• Estado civil • Domicilio
• Religión • Fecha de ingreso
 2. - Enfermedad Actual
• Molestias principales que motivan el ingreso
• Tiempo de enfermedad
• Inicio (brusco o insidioso)
• Curso de la enfermedad (sobreagudo, agudo, subagudo,
crónico y crónico reagudizado)
• Primeros síntomas – circunstancias en que se produjo
• Evolución cronológica de las manifestaciones referidas por
el paciente
• Tratamiento previo y durante la enfermedad
 3. - Funciones Biológicas

• Apetito
• Orina
• Deposiciones
• Peso
• Sed
• Sudor
• Sueño
• Estado anímico
 4. - Antecedentes
A. Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
c) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
d) Antecedentes Patológicos
B. Familiares
 A. Personales
a) Antecedentes Generales
• Residencias anteriores
• Aspecto socio – económico
• Grado de instrucción
• Ocupaciones
• Vivienda
• Número de habitaciones. Servicios higiénicos
• Ventilación. Número de personas que la habitan
• Crianza de animales
• Vestido: condiciones de limpieza y conservación
• Alimentación
 b) Antecedentes Fisiológicos
• Desarrollo físico: datos prenatales, desarrollo del embarazo
en la madre. Condiciones del nacimiento: prematuro, a
término, eutócico o distócico. Primeros pasos. Primeras
palabras. Dentición. Crecimiento.

• Desarrollo psíquico: comportamiento en la niñez y

desenvolvimiento en el medio escolar y familiar
 c) Antecedentes Gineco – Obstétricos

• Menarquia (M)
• Régimen Catamenial (RC): características y alteraciones
• Fecha de la última regla (FUR)
• Dismenorrea
• PARA
• Fecha del último parto (FUP)
• Antecedentes de toxemia
• Lactancia
• Ultimo examen ginecológico y Papanicolaou
• Leucorrea
• Tratamiento de anticoncepción
• Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u obstétricas
 d) Antecedentes Patológicos
• Enfermedades anteriores y su tratamiento
• Hospitalizaciones previas
• Intervenciones quirúrgicas: diagnóstico, resultado y complicaciones
• Eliminación de parásitos
• Accidentes y secuelas
• Vacunaciones, sueros y transfusiones
• Ultima RX de pulmones
• Ultimo control oftalmológico
• Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
 d) Antecedentes Patológicos
(continuación)
• Medicinas de consumo más o menos frecuentes
• Hábitos nocivos: alcohol, tabaco, café, toxicomanías y conductas
sexuales de riesgo
• Alteraciones de la esfera sexual: erección, eyaculación, frigidez,
dispareunia, etc.
 B. Familiares
• Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos de
los padres, hermanos, cónyugues, hijos y personas que han
estado en contacto estrecho con el paciente
• De los fallecidos, edad de la muerte y causa
• Investigar enfermedades hereditarias, familiares e
infectocontagiosas. Se consignará datos positivos y
negativos de enfermedades neuropsiquiátricas, diabetes,
hipertensión, cardiopatías, neoplasias, alergias,
dislipidemias, gota, bocio y obesidad
 Arbol Genealógico

 Fallecidos
72 66 
Cáncer IMA

43
Asma
 Paciente
  2m
35
Neumonía

17  20
 5.- RASA

• RASA (Revisión Anmnésica de Sistemas y Aparatos) sirve para

completar los datos de la enfermedad actual y de los
antecedentes
• Su importancia es crucial sobretodo para el alumno
 RASA (I)
• CABEZA: cefalea, traumatismos
• OJOS: visión, lentes, diplopia, escotomas, dolor e inflamación
• OÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secreciones
• NARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción,
prurito, estornudos
• BOCA: transtornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios,
dientes, encías y lengua
• FARINGE – LARINGE: dolor, transtornos en la deglución, voz ronca,
estridor laríngeo. Amígdalas
• CUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoraciones
• GLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y
retracciones
 RASA (II)
• APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, dísnea, dolor
torácico, pleuresía, asma bronquial y vómica

• APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dísnea de esfuerzo, a reposo

y paroxística. Dolor precordial y retroesternal, edemas, cianosis,
hipertensión arterial, claudicación intermitente

• APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis,

regurgitación. Pesadez, balonamioneto, ardor y dolor epigástricos: su
relación con alimentos. Naúseas, vómitos, hematemesis y melena. Dolor
y distensión abdominal. Diarrea, constipación, laxantes. Ictericia,
coluria, hipocolia, acolia. Dieta.
 RASA (III)
• APARATO URINARIO: disuria, estranguria, polaquiuria, nicturia,
incontinencia urinaria, urgencia y tenesmo vesical. Disminución del
calibre de chorro urinario. Poliuria, oliguria y anuria. Aspectos de la
orina: color, espuma, turbidez y sedimento. Hematuria. Eliminación de
cálculos. Dolor lumbar. Cólico renal

• NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, vértigo, síncope y lipotimia. Paresias,

parálisis, neuralgias, dolores radiculares, parestesias, anestesia e
incoordinación. Temblores. Convulsiones. Transtornos de la palabra.
Emociones. Carácter. Memoria. Adaptación. Historia de enfermedades
psiquiátricas
 RASA (IV)
• APARATO LOCOMOTOR: limitación funcional, rigidez, duración.
Debilidad muscular: proximal, distal. Signos de flogosis articular.
Distribución (asimétrica, simétrica). Presentación (migratoria, aditiva).
Número: monoartritis (1), oligoartritis (2 – 4), poliartritis (> 4)

• PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la coloración y temperatura,

prurito, equímosis, petequias. Seborrea y sequedad de la piel. Sistema
piloso: caída, sequedad y fragilidad, hipertricosis e hirsutismo. Uñas:
fragilidad y deformación

• SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias, flogosis y distribución

Examen Clínico
Dr. Jaime Lama
 EXAMEN CLINICO (I)
• 1.- Examen general
• Funciones vitales
• Aspecto general
• Piel y anexos
• Tejido celular subcutáneo
• Sistema linfático
• Sistema osteomioarticular
 EXAMEN CLINICO (II)
• 2.- Examen regional
• Cabeza: cráneo, ojos, nariz, oídos, boca y orofaringe
• Cuello
• Mamas
• Tórax y pulmones
• Aparato cardiovascular
• Abdómen
 EXAMEN CLINICO (III)
• Genitourinario
• Ano y recto
• Sistema nervioso
• Extremidades
 Partes del examen clínico que con frecuencia se
examinan inadecuadamente o no se examinan

• Funciones vitales • Genitales externos

• Cavidad oral
• Tiroides
• Mamas
• Ganglios linfáticos
• Parte anterior de tórax
• Tacto rectal
• Sensibilidad ósea
• Fondo de ojo
• Examen neurológico
• Asterixis
Organizando la información

• Fuentes: anamnesis,
examen clínico y exámenes
de rutina
• Planteamiento de
problemas: síndromes,
enfermedades, síntomas,
signos, alteraciones de
laboratorio y problemas
psicosociales
 Plan de trabajo

• Exs. Hematológicos
• Exs. Bioquímicos
• Exs. Inmunológicos
• Exs. Histopatológicos
• Exs. Microbiológicos
• Exs. Especiales e invasivos
• Ayuda dx. por Imágenes
• Interconsultas
 Tratamiento: indicaciones
médicas
• Dieta y aporte de líquidos
• Posición y grado de actividad
• Tratamiento específico de la enfermedad
• Sintomáticos
• Control de funciones vitales y otros controles clínicos
• Fisioterapia y rehabilitación
• Medidas de precaución
• Cuándo llamar al médico?
 Nota de evolución
• Datos subjetivos
• Datos objetivos
• Apreciación
• Plan de trabajo