CASOS CLÍNICOS

María José Hurtado.

Pablo Jiménez
Gabriela Román.
Javier Saavedra.
Catalina Salas.
Ricardo Soto.
María José Zamorano.
Martin Zecher.
 Todavía estudiante
Nombre:Ellen Waters.
Edad: 37 años.
Ocupación: asistente sanitaria a domicilio.Hace tres años
completó las prácticas de un doctorado de sociología pero
aún no ha empezado la tesis.
Motivo de consulta: Síndrome depresivo.

Ellen es de aspecto infeliz y reconoce haberlo sido

durante la mayor parte de su vida.Su padre tenía problemas con
el alcohol y en su casa existía un clima hostil. Manifiesta que en
su casa “abusaban emocionalmente” de ella. Fue remitida por
primera vez para tratamiento después de que llevara a cabo una
tentativa de suicidio a los 14 años y durante estos últimos años ha
pasado por muchos momentos en los cuales su habitual
depresión leve se tornaba peor, aunque nunca ha solicitado
asistencia médica.
 Hace 2 años, salió 4 años con un muchacho, él cual no tenía
intención de casarse ni irse a vivir con ella, por lo que empezó a sentirse
deprimida y a experimentar crisis agudas de angustia que la llevaron a
someterse a psicoterapia.

Desde el mes anterior admite que ha estado deprimida la mayor

parte del tiempo. Ha aumentado 4,5 kg. Suele despertarse en mitad de
la noche, no pudiendo volver a dormirse al cabo de unas horas, por lo
que al día sgte. pasa somnolienta, completando un total de 18 horas de
sueño cada jornada. Se siente aplastada por su propio peso, con
pesadez en las piernas y brazos y sensación constante de cansancio.
Cavila constantemente sobre sus fracasos y no puede concentrarse en
la lectura. Aunque siempre ha deseado estar muerta, últimamente no ha
realizado ningún intento de suicidio.
El humor de Ellen es muy reactivo a los acontecimientos, se
siente bien durante horas ante pequeñas muestras de cariño o queda
devastada ante cualquier tipo de frustración.
 Su expediente académico y laboral es errático. Nunca ha
conseguido trabajar en un mismo empleo durante más de 2 años y ha
dedicado la mayor parte de su vida adulta a estudiar.

Sus novios la describen como “demandante y dependiente” y

su actual pareja teme las constantes demandas de atención.
Ellen describe muchos episodios de estados de ánimo
anormalmente elevados, que se han prolongado por varios meses.
Duerme 4 o 5 horas en las noches, paga grandes cuentas de teléfono y
siente cómo le corren las ideas por su cabeza. Es capaz de hacer
muchas y cosas y culminarlas. Sus amigos se preocupan por su cambio
de conducta, sin embargo estos episodios nunca le ha traído problemas.
 Discusión
Diagnósticos: - Trastorno bipolar II con episodio actual depresivo
- Trastornos por crisis de angustia.
Fundamentos:
Trastorno bipolar II:
-Prolongada historia de síntomas depresivos leves.
- Fases maniacales suaves ( hipomanía): hiperactividad, humor elevado,
menor necesidad de dormir, rápidas ideas, los demás la ven con
conducta diferente a la habitual.

Episodio actual depresivo: ganancia de peso, alteraciones del sueño,

imposibilidad de concentrarse, ideación suicida,etc.

Trastornos por crisis de angustia: crisis agudas de angustia.

 El Tonto
Nombre: León
Edad: 45 años
Ocupación: Empleado de Correos
Motivo de Consulta: Síndrome Depresivo

Relata haberse sentido constantemente deprimido desde la

infancia, con períodos de no más de 2 días de ánimo “normal”. Asocia
letargia, anhedonia, problemas de concentración, sentimiento de
incapacidad, pesimismo y resentimiento. Refiere nunca haberse sentido
cómodo en situaciones sociales, sino que lo abrumaba la ansiedad,
quedándose callado. Era considerado “mudo” y “tonto” por los que lo
rodeaban.
Tenía buen rendimiento académico, pero problemas para
presentaciones orales. Le producía terror conocer gente. Tuvo un par de
amigos, pero nunca uno de verdad. Le aterrorizaban así también las
mujeres y nunca tuvo una cita. Esto le agobia, pero generalmente está tan
deprimido que le parece que es su falta de energía e interés lo que le
impide acercarse a ellas.
 Tuvo que abandonar sus estudios universitarios por
empeoramiento de su rendimiento. Tuvo problemas para encontrar
trabajo, ya que no respondía nada en las entrevistas personales.
Después de aprobar un test escrito, consiguió empleo en la oficina de
correos correspondiente al turno nocturno, lo que le agradaba por el
poco contacto con personas. Actualmente supervisa a un grupo de
empleados, pero le es muy difícil de dar instrucciones. No tiene amigos
de trabajo.
Nunca ha experimentado ansiedad de tipo paroxística o crisis
de angustia en ningún contexto. Su ansiedad aumenta de forma
gradual hasta un nivel alto y constante y como anticipación de
situaciones sociales. Nunca ha tenido síntomas psicóticos.
 Discusión
Diagnóstico: Trastorno Ansioso (Fobia social):
Ansiedad anticipatoria
Relaciones interpersonales

Diagnósticos diferenciales:
Distimia
Esquizofrenia
Trastorno de personalidad (Esquizoide)

Tratamiento:
IMAO (Fenelzina)
Benzodiazepinas (Clonazepan, Alprazolam)
ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina)
Terapia Cognitiva-Conductual
 El visitante nocturno
• Nombre: Nina
• Edad : 8 Años
• Motivo de consulta : Es llevada por el tutor de su colegio debido a su
comportamiento agresivo.

• Meses antes Nina había sido llevada al hospital por presentar un

sangrado vaginal, diagnosticándose Condiloma acuminado, y en su
cultivo vaginal gonococo (+). En la entrevista con el asistente social Nina
le comunica que ella y su hermana Sara de 9 años, recibían abusos
sexuales por parte de su padre hace 2 años. El entraba durante casi
todas las noches a su pieza y normalmente abusaba de ella, y pocas
veces de Sara. Su padre no abusaba de ellas si las veía despiertas, pero
el miedo hacia que Nina cerrara los ojos y fingiera dormir, cuando su
padre la acosaba sexualmente.
• El padre de Nina las amenazaba si contaban algo, y le pegó a su
hermano mayor Don cuando le contó a su madre, la cual no creyó
inclusive al ratificarlo con las niñas, acusándolas de inventar historias.
• En la entrevista con el asistente la madre de Nina, admite que sospecha
que sus hijos dicen la verdad, pero tiene miedo de enfrentar al padre ya
que de los 12 años que llevan casados, él muchas veces la ha
maltratado, y no piensa en separarse o dejarlo ya que su religión no lo
permite.
• Después de confirmar abusos sexuales, el padre fue encarcelado, la
madre acusada de no proteger a sus hijos y los niños llevados a un
Centro de Adopción de manera temporal, y entregados a la madre
después que esta comenzara un tratamiento con psiquiatra.
• Durante la entrevista actual, se observa que Nina se encuentra triste;es
quieta y apenas sonríe. Cuenta que después de que comenzaron los
abusos, pasa encerrada sola en su pieza, viendo televisión. Le cuesta
conciliar el sueño, y tiene pesadillas sobre su padre.
• Nina ha hablado con sus compañeras sobre el tema y piensa que ellas
le dan la espalda por eso.
• Al testificar en el juicio, pensó que la iban a llevar a la cárcel porque
había hecho algo malo
• Tiene miedo que su padre vuelva y la ataque.
• En su casa se muestra irritable y a menudo se pelea con Sara y Don.
Además cree que no le cae bien a su madre, porque esta favorece a
sus hermanos.
• Diagnósticos:
Discusión
- Trastorno por estrés post-traumático crónico
• Fundamentos:
Existencia de agente estresante caracterizada por ser una amenaza a
su integridad física .:
- Abusos sexuales por parte de su padre.
Respuesta de miedo intenso.
Reexperimentación del acontecimiento traumático :
-Tiene pesadillas sobre el padre.
Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento
de la reactividad general del individuo:
-Sentimiento de extrañeza con respecto a las demás personas (sus
compañeras)
-Afecto restringido (quieta y apenas sonríe)
-Disminución en la participación de diversas actividades.
Síntomas persistentes de aumento de la activación:
-Irritabilidad en la casa.
-Dificultad para conciliar el sueño
-Agresividad en el colegio.
 El Electricista Inquieto

• Paciente de 27 años de edad, electricista, casado

• Motivo de consulta: Mareos, sudoración, palpitaciones y
acúfenos desde hace 18 meses.

• También refiere: Sequedad de boca y garganta, periodos de

tensión muscular extrema y sensacíon de inquietud y de
vigilancia que a menudo han interferido en su capacidad de
concentración .

• Aunque estos síntomas le hacen sentir desanimado, niega

sentirse deprimido y continúa disfrutando la vida

• Muchas preocupaciones: salud de sus padres (padre sufrió un

infarto hace 2 años), que su mujer lo vaya a abandonar (sin
motivos), resultar simpático con sus amigos del trabajo.
Reconoce que sus preocupaciones son fundadas pero no puede
evitar sentirse preocupado
• Por sus síntomas, ha consultado con un diversos
médicos ; se le ha indicado: dieta hipoglucémica,
fisioterapia por pinzamiento de un nervio, y ha
comunicado la posibilidad de padecer un “trastorno del
oído interno”

• A lo largo de los dos últimos años, el enfermo ha tenido

poco contacto social por su sintomatología nerviosa.

• Continúa trabajando, aunque algunas veces ha tenido

que irse del trabajo porque los síntomas se hacían
intolerables

• Tiende a evitar que su mujer y sus hijos se den cuenta de

los sintomas que padece: quiere parecer “perfecto” y
refiere tener pocos problemas con ellos a pesar de estar
enfermo
 Discusión
Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada.
Fundamentos:

– Su síntoma principal es una preocupacón y ansiedad

excesiva e incontrolable a lo largo de los últimos 2 años
→ DSM- IV :Preocupación excesiva y persistente,
acompañada de gran variedad de síntomas somáticos
que causan notables perturbaciones en el
funcionamiento social o laboral del sujeto, o bien le
causan un intenso malestar.
– Típicos síntomas asociados: Ansiedad, tensión motora,
hiperactividad autonómica, estado de hiperalerta
– Puede consultar a muchos especialistas antes de acudir
al psiquiatra
Diagnósticos diferenciales:

•¿Hipocondría? NO, por la falta de preocupación y miedo de

padecer una enfermedad médica

•¿Trastorno obsesivo-compulsivo? NO. Reconoce que estas

preocupaciones son a menudo excesivas, pero no poseen la cualidad
inapropiada que caracterizan las obsesiones de estos pacientes
 Tormentas
Nombre:Sheila.
Edad: 28 años,.
Estado civil: casada.
Ocupación: dueña de casa
Motivo de consulta: miedo a tormentas desde la infancia que cedió
parcialmente en adolescencia y se intensifica últimos años.

 3 hijos, matrimonio feliz, apoyo del marido, sin stress ni problemas

emocionales, pese a reciente separación de sus padres
 Sin antecedentes psiquiátricos. Abuela también tenía gran miedo a
las tormentas.
 Específicamente, teme que un rayo parta un árbol de su jardín y la
deje atrapada en casa, lo que refiere como irracional
 Ansiedad varios días antes ante posibilidad de tormenta
 Ansiedad reduce con compañía, por lo que suele hacer planes
 Evita ver los relámpagos
 Discusión

Diagnóstico:
 Fobia específica a Tormentas
 Tto de exposición
 La Muchacha Miedosa
Nombre: S.S. Sexo: Mujer
Edad: 21 años.
Ocupación: Trabajo como administrativa.
 Motivo de Consulta: “tengo miedo de los alimentos, miedo de que
algo le sucederá a mi familia, no puede dormir, tensa, agitada,
ansiosa”.

Es hospitalizada después de 1 año de psicoterapia ambulatoria que no

ha respondido.
-Cooperadora y amable, niega sufrir ideas delirantes y alucinaciones.
-Afecto lábil y superficial “desamparada y suicidio única respuesta
final”, ocasionalmente sentimientos depresivos.
-Inicio de enfermedad a los 15 años cuando oyó a sus padres que
hacían el amor. Se excito sexualmente. Después se repetía la palabra
“FOLLAR”– PREOCUPACION. Llego al punto de que no podía ni
tragar ni comer.
-Compulsiones, apagar luz 6 veces en la noche, dejar zapatillas en
paralelo.
-Ha salido con muchachos pero sin relaciones sexuales.

-En una entrevista con amobarbital no estuvo segura de su sexo.

Nunca ha tenido amigas de verdad

-Termina estudios en escuela, 1 años de ciencias empresariales y

trabajo de administrativa y después cuando llego confusa y rehusar
conversar. Se le da ambulatorio. Pasa 1 año en casa tratando de
entender su enfermedad.

-En la sala poco cuidadosa,esta en cama todo el día sin iniciativa

alguna. Manifiesta pensamientos mágicos, valoración fluctuante de la
realidad y despersonalización.
Diagnóstico: Trastorno obsesivo – compulsivo

Discusión:
 Miedo patológico a posible sucesos futuros
 Obsesiones
 Compulsiones
 Trastornos de identidad
 Dificultad de relaciones interpersonales
 Funcionamiento alterado, pensamiento mágicos
 Despersonalización
 Egodistónicos

 “Esquizofrenia Pseudoneurótica”
 Nervios Destrozados
Nombre: Norma Jean Luby.
Edad: 49 años.
Ocupación: ama de casa.
Motivo de consulta: remitida por su médico de cabecera para descartar un
cuadro depresivo.

Era una mujer de aspecto pálido, vestida de manera

sencilla pero elegante y no usaba maquillaje. Sus ojos la mayor parte
del tiempo estaban llenos de lágrimas pero no lloraba abiertamente.
Hablaba de manera lenta y tenue a veces inaudible. Parecía una mujer
tímida, abyecta, dependiente, desamparada y desesperanzada.
Comentaba que toda la vida ha estado enferma, resumiendo la su
situación con la frase : “Tengo los nervios destrozado. No puedo hacer
nada”.
Refería múltiples quejas somáticas, incluyendo “nudos dolorosos en la
garganta”, columna vertebral destrozada, cefaleas intensas, dolores
pélvicos y abdominales. Describía además síntomas gastrointestinales
y respiratorios. A la exploración física contestaba afirmativamente a
todas las preguntas realizadas por el psiquiatra. Comenta haber
estado deprimida siempre y cada vez en mayor grado. Estaba triste,
temerosa y tenía sentimientos de desamparo y desesperanza.
No tenía interés por nada y nada le producía placer. Decía no tener
energías y que estaba siempre en casa. Despertaba varias veces
durante la noche y quedaba totalmente despejada antes del amanecer.
No tenía apetito y había perdido 4,5 kg durante los últimos meses.
Explicaba varias pérdidas y ganancias de peso en el pasado. Refería
dificultades de atención y que de vez en cuando oía voces que
pronunciaban su nombre. Además tenía episodios frecuentes de
“sofocos”, con sensación de muerte por ahogamiento, mareos,
palpitaciones y sensación de hormigeo en las manos.

Al ver su historial médico podía desprenderse que en el pasado

ya presentaba un cuadro similar al actual. Había tomado ansiolíticos
poco potentes todo este tiempo sin beneficio alguno. No tiene
antecedentes de enfermedades importantes y los resultados de las
exploraciones físicas y de laboratorio siempre han sido normales.
La paciente ha nacido y vivido siempre en las montañas de la
región central de los Apalaches. Acudió a la escuela hasta el octavo
curso pero dice no haber podido aprender. Vivio en casa de sus
padres hasta que se casó a los 23 años. Tuvieron 3 hijas, ahora
mayores. Su marido, minero del carbón, cobra pensión de invalidez
ya que padece de antracosis.
 Discusión
Diagnósticos: - Trastorno ansioso
- Trastorno del ánimo
Fundamentos

- Síntomas ansiosos: nudos de garganta, dolores de espalda, cefalea intensa,

dolores pélvicos y abdominales, síntomas gastrointestinales y respiratorios.
Estos tendrían carácter crónico, no gatillado por un estímulo en particular y
parecen alterar la vida diaria. Paciente refiere además crisis de angustia
recurrentes y no asociadas a un hecho en particular, caracterizado por
sofocos, palpitaciones , mareos, parestesias y miedo de morir por
ahogamiento.

- Posibles diagnósticos: Trastorno de angustia sin agorafobia,

Trastorno de ansiedad generalizada con crisis de
angustia.

- La paciente se encuentra en un claro estado depresivo, aparentemente una

depresión mayor moderada a grave (considerar alteraciones
pseudoperceptuales) . Esta podría producirse como causa o complicación del
trastorno ansioso. Al no estar claro el inicio de los síntomas descartar distimia
“Quizás me estoy muriendo”
Bill Ainsworth se despertó en mitad de la noche
debido a dificultades para respirar, sudoración,
temblores y palpitaciones. Podía notar su propio
pulso; era de 120. Pensó: «Quizá me estoy
muriendo». Era su tercer, ataque en esa semana, y
como mínimo el décimo de aquel mes que le
despertaba. El problema, que se había iniciado 2
años antes al cumplir los 50 años de edad,
empeoraba a medida que pasaban los días: ya no
sólo eran los problemas para mantenerse dormido
debido a este tipo de ataques, sino el cansancio
que sentía al día siguiente. Al final decidió seguir
los consejos de un amigo y acudir a un psiquiatra
especializado en problemas de sueño
El psiquiatra recogió del paciente la siguiente
información adicional. A los 12 años de edad había
empezado a sufrir crisis de angustia diurnas, que
se habían repetido a intervalos de unos 2 meses
hasta el momento actual. No comenzaron a
aparecer de noche hasta que el paciente cumplió
los 50 años, hace ahora 2 años. Hace un par de
meses, las crisis se volvieron menos frecuentes,
coincidiendo con la supresión de las 8 a 10
cervezas que el paciente se tomaba casi cada fin
de semana desde que era adulto. Sus 103 kg
habían disminuido a 82 kg, que pueden calificarse
de sobrepeso ligero, y la hipertensión arterial leve
que padecía desde hacía tiempo desapareció.
Aparte de estos ataques recurrentes, durante la
mayor de Su vida el paciente había padecido
ansiedad anticipatoria frente a situaciones
determinadas, como, por ejemplo, subirse a un
avión o a un ascensor o conducir por el carril del
medio de la autopista. En los peajes -contaba el
número de salidas que le faltaban hasta la suya,
temiendo que pudiese sobrevenirle uno de aquellos
ataques antes de poder abandonar la autopista.
Describía temor a sentirse marginado si alguna vez
se alejaba demasiado de su “ sistema de apoyo”,
palabra que empleaba para referirse a su nevera,
aparato que llevaba siempre con él a pesar de que
raramente se bebía alguna de las cervezas que
contenía. Sin embargo, como anticipación de un
inminente vuelo en avión, se bebía de 6 a 8
cervezas. Casi siempre viajaba en compañía de un
colega del trabajo, su hijo o cualquier amigo, y
odiaba en particular aquellos viajes debía realizar
sin la compañía de un conocido. Después de haber
bebido durante el día, solía presentar ataques
nocturnos que le despertaban.
El Sr. Ainsworth dirigía con éxito un negocio de
recambios para coche y solía ser consultado por
otros profesionales del sector. Sin embargo,
recientemente, había rechazado debido a la
ansiedad un importante contrato con el gobierno
para organizar un sistema internacional de
distribución de recambios para la red de tiendas al
por menor de las bases militares. Pensó que
estaría demasiado expuesto a la valoración por
parte de los demás y que ello le haría fracasar.
Temía, asimismo, verse obligado a realizar algún
viaje largo en avión.
Durante la entrevista psiquiátrica, el Sr. Ainsworth
hablaba mucho, se recreaba en todos los detalles,
estaba animado y amigable, y se mostraba
colaborador. Se expresaba con franqueza y
locuacidad en aquellos temas que le resultaban,
incómodos. Tenía dos hermanas y dos hijas que
padecían agorafobia; una de sus hijas no salía de
casa
Inicialmente, se pensó que el paciente presentaba
apneas del sueño (periodos recurrentes de falta de
respiración durante el sueño), debido a los fuertes
ronquidos que él mismo confesaba, los despertares
provocados por el consumo de alcohol que habían
desaparecido con la disminución de peso y la
presencia de hipertensión. (Estos síntomas se ven
con frecuencia en la apnea del sueno, y se
relacionan presumiblemente con la hipertensión
pulmonar que aparece como. resultado de una
respiración insuficiente y una desaturación dé
oxígeno).
El registro de sueño efectuado en el laboratorio, la
exploración de las vías respiratorias superiores y la
evaluación del nivel de vigilancia diurna dieron
unos resultados que no apoyaban en nada el
diagnóstico de apnea del sueño
¿diagnóstico?
Trastorno de angustia con
agorafobia
 Fundamentos
• Aparición temporal y aislada de miedo o malestar
intensos, acompañada de cuatro (o más) de los
siguientes síntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su máxima expresión en los primeros 10
min: